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河北省体检中心健康趋势队列研究【复制】 ????本项健康调查由国家科技部“重点研发计划精准医学专项”资助????目的和内容：了解京津冀地区体检中心自然人群健康状况和相关因素，评价健康趋势变化，用于建立国家百万自然人群队列。? ? 保密承诺：我们保证任何情况下不会以任何方式泄露您的个人信息和体检结果。 2018年编撰序号 [填空题] * _________________________________ 编号： [填空题] * 请输入体检单条形码下方的条码号 _________________________________ 姓名： [填空题] * _________________________________ 性别： [单选题] * ○男 ○女 手机号： [填空题] _________________________________ 身份证号： [填空题] _________________________________ 出生年月日： [填空题] * _________________________________ 单位： [填空题] _________________________________ 您的职业： [多选题] 勾选当前职业，如果已经退休，还需再勾选“离退休人员”选项 □1、工人 □2、农民 □3、机关工作人员 □4、服务、售货员 □5、专业技术人员 □6、学生 □7、家务 □8、离退休人员 □9、其他 _________________* 婚姻状况： [单选题] ○1、未婚 ○2、已婚 ○3、离异 ○4、丧偶 民族： [单选题] ○1、汉族 ○2、回族 ○3、其他 _________________ * 文化程度： [单选题] 选择已获得的学历等级。若高中辍学，则应选择“初中” ○1、小学 ○2、初中（技校） ○3、高中（中专） ○4、大专及本科 ○5、研究生及以上 是否本地人： [单选题] “本地”指河北省 ○1、是 ○2、否 累计居住时间： [单选题] 累计在河北省居住的时间 ○1、三年以下 ○2、3-5年 ○3、6-10年 ○4、十年以上 初潮年龄： [填空题] _________________________________ 是否绝经： [单选题] “绝经”指月经自然终止12个月以上 ○1、是，绝经年龄： _________________ * ○2、否 ○3、子宫切除，年龄： _________________ * 是否生育： [单选题] 填写第一次生育年龄 ○1、是，生育年龄： _________________ * ○2、否 是否患以下疾病： [多选题] □1、高血压 □2、糖尿病 □3、冠心病 □4、脑卒中 □5、慢性肾脏疾病 □6、慢性阻塞性肺病 □7、血脂异常 □8、哮喘 □9、不详 □10、无 最高血压水平：_____ / _____ ? ?确诊时间：_______________ [填空题] 填写历史最高水平 高血压 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 最高血糖水平：_________????确诊时间：_______________ [填空题] 历史空腹血糖最高值 糖尿病 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 冠心病 ?确诊时间：_______________? ?? [填空题] 冠心病 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 脑卒中 ?确诊时间：_______________? ?? [填空题] 脑卒中 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 慢性肾脏疾病 ?确诊时间：_______________? ?? [填空题] 慢性肾脏疾病 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 慢性阻塞性肺病 ?确诊时间：_______________? ?? [填空题] 慢性阻塞性肺病 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 血脂异常 ?确诊时间：_______________? ?? [填空题] 血脂异常 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 哮喘 ?确诊时间：_______________ ? ? [填空题] 哮喘 ?是否接受西药治疗 [单选题] ○1、是 ○2、否 哮喘类型： [单选题] ○1、过敏性哮喘 ○2、心源性哮喘 ○3、其他 _________________ * 是否患恶性肿瘤： [单选题] ○1、是 ○2、否 ○3、不详 恶性肿瘤类型： [多选题] 若患多种癌症，勾选后，在第一种发现的癌症选项横线上填写1，第二种填写2，以此类推 □1、肺癌 _________________ □2、肝癌 _________________ □3、胃癌 _________________