健康体检问卷.docxVIP

健康体检问卷 ? ? ? ?健康体检问卷调查对疾病诊断、健康风险评估及健康指导起着重要作用，请您务必认真填写。我们充分尊重您个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题，并在相应处打√。 体检中心名称______________? ? ? ? ? ? ??本人身份证号______________ [填空题] * A、个人基本信息 A1、姓名_________? ? [填空题] * A2、性别： [单选题] * ○男 ○女 A3、民族： [单选题] * ○汉族 ○其它 A4、电话： [填空题] _________________________________ A5、婚姻状况： [单选题] * ○未婚 ○已婚 ○丧偶 ○离婚 ○其他 A6、教育程度： [单选题] * ○研究生及以上 ○大学专科或本科 ○高中 ○中专 ○技校 ○初中及以下 A7、目前职业： [单选题] * ○国家公务员 ○专业技术人员 ○职员 ○企业管理人员 ○工人 ○农民 ○学生 ○现役军人 ○自由职业者 ○个体经营者 ○无业人员 ○退(离)休人员 ○其他 A8、家庭所在地：________省/直辖市_________市/区 _______________街道/乡镇 [填空题] * A9、工作单位所在地：_____省/直辖市_____市/区__________街道/乡镇 [填空题] * A10、身高______cm? ? ?体重_______kg? ? 血压：收缩压_____mmHg? ??舒张压_____mmHg [填空题] * B1、近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？ [单选题] * ○很好 ○好 ○一般 ○不好 ○很不好 B2、本人疾病史: [单选题] * ○无 (请跳至第94题) ○有 如选择“有”进入选择项1、糖尿病 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第19题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第19题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 2、高血压： 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第24题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第24题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 3、血脂异常： 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第29题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第29题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 4、心脏病： 患病与否 [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第34题) 患病时长____年 [填空题] * ?用药与否 [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第34题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 5、肺部疾患： 患病与否 [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第39题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第39题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 6、脑血管病： 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第44题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第44题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 7、肝脏疾病： 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第49题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第49题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 8、肾脏疾病： 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第54题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第54题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 9、哮喘： 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第59题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第59题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：____年 [填空题] * 10、关节炎或风湿病： 患病与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第64题) 患病时长____年 [填空题] * 用药与否： [单选题] * ○是 ○否 (请跳至第64题) 用药名称：____ [填空题] * 治疗时长：___