健康体检管理问卷调查.docxVIP

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健康体检管理问卷调查 第一部分 ? 一般情况调查 下面是关于您的一些人口学变量,仅用于群体性分析, 请根据您的实际情况填写 您的性别: [单选题] * ○①男 ○②女 您的年龄 [单选题] * ○A.18-25岁 ○B.26-44岁 ○C.45-59岁 ○D.60岁以上 您是否在职? [单选题] * ○A.是 ○B.否 您的职业是: [单选题] * ○A.学生 ○B.公务员 ○C.企事业单位职员 ○D.个体商户 ○E.自由职业 ○F.其他 您的受教育水平: [单选题] * ○①小学 ○②初中 ○③高中或中专 ○④本科(或大专) ○⑤研究生 您的工作年龄: [单选题] * ○①1年以下 ○②1-3年 ○③3-5年 ○④5-10年 ○⑤10-20年 ○⑥大于20年 您每天的工作时长: [单选题] * ○①少于8小时 ○②8-10小时 ○③10小时以上 您平时更注重饮食的口味还是营养: [单选题] * ○①口味 ○②营养 ○③都比较注重 您的饮食口味: [多选题] * □①偏清淡 □②偏咸 □③偏甜 □④高油脂 □⑤辛辣 □⑥热烫 您的饮食中用的盐的类型是: [单选题] * ○①无碘盐 ○②加碘盐 ○③混合型 ○④不清楚 您的婚姻状况: [单选题] * ○①已婚 ○②未婚 ○③离异 ○④再婚 您有生育史吗? [单选题] * ○①有 ○②没有 您在怀孕期内主动接受过产前检查吗? [单选题] * ○①是 ○②否 检查次数? [单选题] * ○①接受过但少于5次 ○②接受过且至少检查5次 给您的孩子母乳喂养时间: [单选题] * ○①小于3个月 ○②3-6个月 ○③6-12个月 ○④大于1年 您这一年来感受到的工作或生活压力: [单选题] * ○①较小或无 ○②中等程度 ○③较大 ○④很大 最近一年,您的体检报告提示自己可能有以下哪些症状? [多选题] * □①甲状腺结节(单侧或双侧) □②乳腺增生(单侧或双侧) □③糖尿病 □④窦性心律不齐 □⑤高血脂 □⑥高血压 □⑦没有或其他 您的空腹血糖值是多少? [单选题] * ○①3.9-6.1 ○②低于3.9 ○③高于6.1 ○④高于7.0 通常情况下,让您感到情绪压抑(或沮丧)的主要原因是: [多选题] * □①家庭原因 □②同事关系不和谐 □③工作氛围压抑 □④工资低 □⑤工作难度大,时间紧迫 □⑥工作内容性质(包括工作内容让人产生抑郁,工作职位不受尊重) □⑦其他 您对您家庭的满意程度: [单选题] * ○①不满意 ○②满意 ○③相当满意 第二部分 ? 身心状态调查 本部分有40条题目,请仔细阅读每一条,根据您最近一星期内的实际情况,选择最符合您状态的选项。 过去一星期内: 1.我感到情绪沮丧,郁闷 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 2.我感到早晨心情最好 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 3.我要哭或我想哭 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 4.我夜间睡眠不好 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 5.我吃饭像平常一样多 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 6.我的性功能正常 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 7.我感到体重减轻 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 8.我为便秘烦恼 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 9.我的心跳比平时快 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 10.我无故感到疲劳 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 11.我的头脑象往常一样清楚 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 12.我做事情象平常一样不感到困难 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 13.我坐卧不安,难以保持平静 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间 14.我对未来感到有希望 [单选题] * ○A.没有或很少时间 ○B.小部分时间 ○C.相当多时间 ○D.绝大部分或全部时间

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