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健康体检管理问卷调查
第一部分 ? 一般情况调查下面是关于您的一些人口学变量,仅用于群体性分析, 请根据您的实际情况填写
您的性别: [单选题] *
○①男
○②女
您的年龄 [单选题] *
○A.18-25岁
○B.26-44岁
○C.45-59岁
○D.60岁以上
您是否在职? [单选题] *
○A.是
○B.否
您的职业是: [单选题] *
○A.学生
○B.公务员
○C.企事业单位职员
○D.个体商户
○E.自由职业
○F.其他
您的受教育水平: [单选题] *
○①小学
○②初中
○③高中或中专
○④本科(或大专)
○⑤研究生
您的工作年龄: [单选题] *
○①1年以下
○②1-3年
○③3-5年
○④5-10年
○⑤10-20年
○⑥大于20年
您每天的工作时长: [单选题] *
○①少于8小时
○②8-10小时
○③10小时以上
您平时更注重饮食的口味还是营养: [单选题] *
○①口味
○②营养
○③都比较注重
您的饮食口味: [多选题] *
□①偏清淡
□②偏咸
□③偏甜
□④高油脂
□⑤辛辣
□⑥热烫
您的饮食中用的盐的类型是: [单选题] *
○①无碘盐
○②加碘盐
○③混合型
○④不清楚
您的婚姻状况: [单选题] *
○①已婚
○②未婚
○③离异
○④再婚
您有生育史吗? [单选题] *
○①有
○②没有
您在怀孕期内主动接受过产前检查吗? [单选题] *
○①是
○②否
检查次数? [单选题] *
○①接受过但少于5次
○②接受过且至少检查5次
给您的孩子母乳喂养时间: [单选题] *
○①小于3个月
○②3-6个月
○③6-12个月
○④大于1年
您这一年来感受到的工作或生活压力: [单选题] *
○①较小或无
○②中等程度
○③较大
○④很大
最近一年,您的体检报告提示自己可能有以下哪些症状? [多选题] *
□①甲状腺结节(单侧或双侧)
□②乳腺增生(单侧或双侧)
□③糖尿病
□④窦性心律不齐
□⑤高血脂
□⑥高血压
□⑦没有或其他
您的空腹血糖值是多少? [单选题] *
○①3.9-6.1
○②低于3.9
○③高于6.1
○④高于7.0
通常情况下,让您感到情绪压抑(或沮丧)的主要原因是: [多选题] *
□①家庭原因
□②同事关系不和谐
□③工作氛围压抑
□④工资低
□⑤工作难度大,时间紧迫
□⑥工作内容性质(包括工作内容让人产生抑郁,工作职位不受尊重)
□⑦其他
您对您家庭的满意程度: [单选题] *
○①不满意
○②满意
○③相当满意
第二部分 ? 身心状态调查本部分有40条题目,请仔细阅读每一条,根据您最近一星期内的实际情况,选择最符合您状态的选项。过去一星期内:
1.我感到情绪沮丧,郁闷 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
2.我感到早晨心情最好 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
3.我要哭或我想哭 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
4.我夜间睡眠不好 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
5.我吃饭像平常一样多 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
6.我的性功能正常 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
7.我感到体重减轻 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
8.我为便秘烦恼 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
9.我的心跳比平时快 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
10.我无故感到疲劳 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
11.我的头脑象往常一样清楚 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
12.我做事情象平常一样不感到困难 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
13.我坐卧不安,难以保持平静 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
14.我对未来感到有希望 [单选题] *
○A.没有或很少时间
○B.小部分时间
○C.相当多时间
○D.绝大部分或全部时间
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