围术期血糖管理.pdfVIP

大量证据表明，围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖波动 都增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期 预后。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前 的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发 症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白 HbA1C 反映术前三个月的 平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。结果≤7%者提示血糖控 制满意。 2对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2， 同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素， 行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐 筛查 HbA1C。HbA1C≥%诊断糖尿病；HbA1C＜%，合并血糖升高者， 提示应激性高血糖。 3地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖 皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平 增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险 增加。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类 药物可能引起低血糖，术前最好停用24 小时；肾功能不全或使用静 脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48 小时；停药期间使用常规胰 岛素控制血糖。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控 制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早 餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见 表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛 素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案 的干扰。 胰岛素剂 常规给 术前一日 手术日 型[1] 药药频率 长效胰岛 Qd 不变 早晨常规剂量的50-100% 素 不变 中效胰岛 如晚间用药，给 Bid 早晨常规剂量的50-75% 素 予常规剂量的 75% 中效/短效 更换为中效胰岛素，予早 混合胰岛 Bid 不变 晨中效成分剂量的50-75% 素 短效或速 Tid （三 不变 停用 效胰岛素 餐前） 胰岛素泵 不变 泵速调整为睡眠基础速率 3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平， 需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术 后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗， 3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行 肠道准备的患者按手术日方案管理。 （三）手术时机 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合 症）的患者推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。 2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血 糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风 险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手 术时机。糖化血红蛋白水平%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹 血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2 小时≤216mg/dl(12mmol/L) 为宜。 二、围术期血糖监测和控制目标 围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密 的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。 （一）血糖监测 1、测量方法动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。 2、监测频率 正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时 监测一次血糖。术中