企业员工个人健康申报表.docx

企业员工个人健康申报表 员工基本信息 姓名： 性别：□男□女 户籍所在地：省市区街道（乡、镇） 身份证号： 手机号码： 在杭住址： □员工宿舍 区街道（镇）小区（村） 该员工拟上岗日期: 月 日 员工近期状况 返回杭州前14天，您是否有以下情况（打√表示） 1.本人有发热、咳嗽等流行病学史？ □是 □否 2.去过或来自湖北省、温州市、台州市等重点疫区？ □是 □否 3.曾接触过来自湖北省、温州市、台州市等重点疫区人员？ □是 □否 4.曾接触过疑似/确诊人员？ □是□否 5.春节期间生活地区：省市区 6.当前状态：□健康□正在隔离 □已解除隔离 7.外出以后返杭时间：2020年月日 交通方式： □飞机 航班号 □高铁/动车/火车 班次车厢号 □驾车 □其他 我承诺：以上信息真实可靠。如有隐瞒，愿意承担相应法律责任。 申报人签名: 申报日期:2022年 月 日