社会医疗保险模式.pptVIP

* 四、美国医疗保险制度的特点及问题 （一）特点 1.混合性 1)非盈利机构、盈利机构和政府机构都发挥着重要作用，彼此密切合作 2）公共和私人健康保险计划交织在一起 3）医疗保障融资渠道责任分担复杂 2、层级化 1）健康计划之间的层级化 2）机构层级化 3）地域之间的层级化 3、企业化 4、渐进性 5、政府有限介入 第61页，共85页，编辑于2022年，星期五 * （二）问题 1.难以保证社会公正 2.医疗费用高 3.医疗保险计划效率不高 第62页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 第四节　储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险制度 是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健个人账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用支出，政府给予适当补贴。 属于公积金制度的一部分 代表国家：新加坡、马来西亚、 印度尼西亚、印度 第63页，共85页，编辑于2022年，星期五 * （二）德国医疗保险筹资 资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。 第29页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 四、医疗服务提供与管理 （一）德国卫生系统管理体制 联邦卫生行政机构 州以下市县卫生局 州卫生部 联邦青年、家庭事务及卫生部 联邦劳动及社会事务部 联邦内务部 联邦研究及技术部 保健协商组织 第30页，共85页，编辑于2022年，星期五 * （二）德国医院系统 公立医院　 由联邦、州或地区政府所有和管理 37% 私立非营利性医院/半公立医院 由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办 40% 私立医院 为投资者所有，股份多为医生所有 23% 第31页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 五、医疗保险费用的支付 （一）对医疗服务供给方的支付 首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。 雇员 雇主 政府 健康基金 医院 门诊医生 开业医师协会 医保机构 合同 合同 第32页，共85页，编辑于2022年，星期五 * （二）对医疗服务需求方的支付 1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。 2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。 3.供养亲属医疗补助 第33页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 六、社会医疗保险模式的作用和局限 视频　全球医保体制调查－－德国 第34页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 六、评价 德国医疗保险制度的基本原则 一是团结互助 二是实物待遇原则 三是自我管理原则 四是自由选择原则 第35页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。 面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。 第36页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 案例 2001,11月下旬，德国揭出一桩医药界罕见的诈骗医疗保险费案件，约有2000多个牙科医生卷进了这件丑闻，诈骗金额达到一亿欧元。 一家制作义齿的公司诱使牙医将制作各类义齿的合同交给该公司，该公司又将合同转交中国深圳的一家公司。待义齿做好后，该公司却慌称是德国产品，按德国的价格向医疗保险公司报销。由于中国产品价格低廉，与德国产品差价甚巨，诈骗的金额十分可观，这笔钱被该公司和参与的牙医瓜分 第37页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 这件丑闻反映出来一个事实，即德国的医疗费用太贵，而且统一制定的价格使得医药界实际上缺乏竞争。 德国医疗费用高昂是个经年历久的问题，参加医疗保险的公众缴纳的保险费越来越高。到了03年，整个医疗保险系统终于到了濒临破产的地步，法定医疗保险机构亏空25亿欧元。如果再提高保险费，公众难以承受。 第38页，共85页，编辑于2022年，星期五 * 在这种情况下，德国政府不得不采取强制性的行政命令手段，冻结医生和医院的医疗诊费，强制药厂、医药批发商和药房拿出所谓回扣14亿欧元，冻结医疗保险公司的管理费用等等，希望为拟议中的医疗改革争取一个喘息机会。但经济学家们认为，这些措施属于紧急手术，很难持久。 第39