敬老院服务质量调查问卷.pdfVIP

敬老院服务质量调查问卷 您好，我们正在进行一项关于敬老院老人需求的调查，目的是想要了解敬老 院老人的生活现状和需求，为老人提供我们力所能及的服务，同时通过此次活动 提高我们的社会实践能力。 我们的调查不记姓名，调查资料也将严格保密，因此您不必有所顾虑，谢谢 您的合作！请您在所选答案前的序号上打钩，需填写的认真考虑寄予答案，再次 感谢您的合作！ 1、 您的性别？ ①男 ②女 2、 您的年龄？ 3、 您有无子女？ ①有 ②无 4、 亲人多久来探望您一次？ ① 每天 ②至少每周一次 ③至少每月一次 ④一月及以上一次 ⑤从不 5、逢年过节您的亲人会接您回家吗？ ①会 ②不会 6、您目前的身体状况？ ①身体健康能自理 ②具有一定的自理能力，但需他人适当照顾 ③不能自理 10、您对敬老院住宿条件的满意程度？ ①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意 11、您对敬老院膳食条件的满意程度 ①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意 12、您和院友关系如何 ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好 13、敬老院人员经常为您做健康护理吗？ ①经常 ②不经常 ③没有 1