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读书第一次介绍一、研究目的：第2页/共24页? 评估早期实施俯卧位是否能给严重ARDS患者带来益处。?二、材料及实验方法第3页/共24页1、?研究对象：466例严重ARDS患者，达到以下标准：(1)满足美国欧洲联合会（AECC）的ARDS定义标准；(2)气管插管机械通气时间小于36小时；(3)严重ARDS（定义为：在吸氧浓度不小于，PEEP不小于5cmH2O，潮气量约6ml/Kg理想体重下，氧合指数小于150mmHg，并且在12至24小时机械通气治疗后再次评估是否符合以上标准。）?第4页/共24页2、实验设计(1)患者均来自26个法国ICU和1个西班牙ICU，每个ICU均有俯卧位应用史5年以上；(2)由电脑来实施随机抽样；(3)患者均由集中网络管理系统（Clininfo）随机分配到俯卧位或仰卧位组；(4)患者若符合纳入标准，其下一代亲属将被告知并在阅读研究相关信息单后签署知情同意书，若患者在进入研究后恢复沟通和阅读能力时，将再次与患者本人确认是否愿意加入试验。(5)每个中心设置一名研究者负责患者的纳入。第5页/共24页3、实施方案(1)符合纳入标准的ARDS患者，必须病情稳定12-24小时方可入组。俯卧位通气组，患者入组后1小时内必须改为俯卧位，并且持续16小时以上，试验中的所有ICU均遵循俯卧位标准，所有ARDS患者均使用ICU标准床位。仰卧位通气组患者，一直保持半卧位；(2)机械通气模式为容量控制模式，潮气量按理想体重6ml/kg设置，根据PEEP-FiO2表选择PEEP。目标是维持吸气末平台压不超过30cmH2O，动脉血，每组按预先设定的时间记录生理指标；(3)出现下列任一情况需停止俯卧位通气：氧合改善（定义为PaO2/FiO2?ratio of ≥150 mm Hg,?同时PEEP of ≤10 cmH2O，）；与仰卧位相比，PaO2/FiO2值下降超过20%；俯卧位期间发生并发症，导致必须停止俯卧位通气。?4、数据的收集第6页/共24页(1)在患者入院时，记录患者的年龄、性别、入ICU时的情况、McVabe评分、呼吸机的设置、从插管时间到随机抽样时间、身高、理想体重、SAPAⅡ评分、胸片上肺野的号码、动脉血气结果、平台压、动脉血乳酸水平、ARDS的原因、SOFA评分、肺损伤评分和第一次实施俯卧位治疗的时间；(2)每天记录一下事件，直到28天时：试图拔管、应用NO吸入、静脉使用阿米三嗪、使用ECMO、静脉给予镇静和神经肌肉阻断剂、并发症和SOFA评分；(3)呼吸机设置、平台压、呼吸系统静态顺应性和动脉血气结果在第一周时每天记录。5、结局的判定第7页/共24页(1)主要的终点为28天病死率；(2)次要的终点为90天病死率、成功拔管率、住ICU时间、并发症、无创呼吸机的使用、气管切开率、无器官功能障碍的天数、和第一周的呼吸机设置、动脉血气分析结果、呼吸力学参数。?三、统计学分析第8页/共24页连续变量用均值和标准差表示。用卡方检验或Fishers检验对组间数据进行比较分析。患者生存率用卡普兰-梅耶(Kaplan-Meier)生存分析法分析，并用对数秩(Log-rank)检验进行组间分析。根据实验中心设定的分层方法，用考克斯（Cox）比例风险回归模型分析28天和90天病死率差异。以上分析均采用进行，P值小于认为有统计学意义。四、实验结果：第9页/共24页 1、研究对象的筛选?从2008年1月1日至2011年6月25日，共有3449例ARDS患者收入ICU，对其中1434例患者进行筛选，576例患者拟进入试验，其中102例患者中，37例因在12-24小时症状得到改善而被排除，55例因存在程序安排方面的问题而被排除，10例因医生的因素而被排除，最终474例患者进入研究：仰卧位组234例，俯卧位组240例，详细的筛选流程图见下图1。仰卧位组3例因氧合指数大于150mmHg、1例因在12小时稳定期前就被纳入、1例因监护权问题而被排除，俯卧位组中2例在12小时稳定期前就被纳入、1例接受无创通气大于24小时而被排除，最终纳入466例患者进入意向治疗分析：仰卧位组229例，俯卧位组237例。2、研究对象的一般情况特征第10页/共24页 见下表Table 1。由表可以看出，除了SOFA评分、应用镇静肌松药和血管加压素之外，两组之间患者的基本特征相似，ARDS的主要病因为肺炎。第11页/共24页第12页/共24页Table 2显示的是在患者被纳入研究时的呼吸机设置、呼吸力学参数和动脉血气分析的结果。两组间的呼吸机参数设置、呼吸系统力学指标和动脉血气测量结果无统计学差异? Table 3显示了本实验的主要和次要的结果。第13页/共24页 由表可以看出，俯卧位能够明显降低严重ARDS患者的28天死亡率，俯卧位组和 仰卧位组患者的病死率分别为16.