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新型冠状病毒疫情上报登记表.docxVIP

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  • 2022-03-30 发布于安徽
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新型冠状病毒疫情上报登记表.docx

    新型冠状病毒疫情上报登记表 请按真实情况填写表格，切勿有谎报/瞒报/漏报等行为 登记时间：年月日 1.登记人姓名 2.登记人手机号 3.登记人性别□男￡女 4.登记人出生日期 年 月 日 5.代填人姓名（本人上报无需填写） 6.代填人手机号（本人上报无需填写） 7.登记人是否存在以下症状？ □发热□干咳□乏力□咳痰口鼻塞□流涕 □呼吸困难￡头疼□胸闷□呕吐□腹泻□其他症状□以上都没有 8.登记人是否存在湖北旅游史/武汉相关人员接触史？ □是 □否 9.登记人是否有其他疾病史？ 口是 □否 10.登记人当前居住详细地址

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