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新型冠状病毒疫情上报登记表（二）.docxVIP

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  • 2022-03-30 发布于安徽
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新型冠状病毒疫情上报登记表（二）.docx

    新型冠状病毒疫情上报登记表 Q1：上报人姓名 Q2：上报人手机号 Q3：上报人性别 男 女 Q4：上报人出生年月 日期 Q5：代填人姓名（本人上报无需填写） Q6：代填人手机号（本人上报无需填写） Q7：上报人是否存在以下症状？ 发热 干咳 乏力 咳痰 鼻塞 流涕 呼吸困难 头疼 胸闷 呕吐 腹泻 其他症状 以上都没有 Q8：上报人是否存在湖北旅游史/接触史，或相关病患接触史？ 是（请简要描述） 否 Q9：上报人当前所在位置 地址 经度 纬度

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