保险经纪、公估从业人员资格证书相关申请表格.docxVIP

保险经纪、公估从业人员资格证书换发申请表 姓名 性别 出生日期 民族 照 片 身份证件名称 号码 学历 通讯地址 联系 电话 邮 编 证书编号 发放时间 所属公司 本人同意将考试报名和保险经纪/公估从业人员资格证书信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将保险经纪/公估从业人员资格证书的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。 申请人签名： 年 月 日 有 关 事 项 声 明 （一）前3年内未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚； 是（ ），否（ ） （二）无故意不履行数额较大的个人债务行为。 是（ ），否（ ） 申请人签名： 年 月 日 审核人签名 年 月 日 附件6 保险经纪、公估从业人员资格证书（变更、更换、补发） 申请表 姓名 性别 出生日期 民族 照 片 身份证件名称 号码 学历 通讯地址 联系 电话 邮 编 证书编号 发放时间 所属公司 有关事项 说明 本人因保险经纪/公估从业人员资格证书（内容变更、毁损、遗失），现申请（变更、更换、补发）资格证书。