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农村房屋安全信息采集表（自建房） 第一部分：基本信息 区县乡镇（街道） 区县 乡镇（街道） 村（居委） 组（社） 路（街巷） 号 □产权人 □使用人 姓 名 身份证号 建筑层数 □1 层 □2 层 □3 层及以上 建筑面积 m2 建造年代结构类型 建造方式 □1980 年及以前 □1981-1990年 □1991-2000年 □2001-2010年 □2011年及以后 □砖石结构（预制板） □砖石结构（非预制板）□土木结构 □混凝土结构 □窑洞 □钢结构 □混杂结构 □其他 □自行建造 □建筑工匠建造 □有资质的施工队伍建造 □其他 土地性质 □宅基地 □非宅基地 第二部分：审批手续情况 竣工验收手续 □有□无 竣工验收手续 □有 □无 房屋登记手续 □有 □无 第三部分：改造情况 是否改造 □否 □是 □改造1 次 □改造2 次及以上 改造内容 □楼顶加层 □周边扩建 □楼内夹层 □改变承重结构 □其他 （多选） 主要用途：□餐饮饭店 主要用途： □餐饮饭店 □民宿宾馆 □批发零售 □医疗卫生 □休闲娱乐 □生产加工 □仓储物流 □其他 是否用作经营 □是 □否 经营审批手续 □有 □无 （多选） 第五部分：用能情况 采暖用能 □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 （多选） （含生活热水）炊事用能 □煤炭 □电 □液化气 □天然气 □其他 （多选） （含生活热水） 第六部分：安全情况 安全隐患初判 □基本安全 风险部位： 安全鉴定□ 安全鉴定 □A 级 □B 级 风险部位： 或评定 □C 级 □D 级 □墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他 第七部分：整治计划情况 □已整治 □计划半年内整治 □计划1 年内整治 □无整治计划 □其他产权人（使用人）： 排查人： 专业技术人员： 乡镇（街道）负责人：