院感管理的持续改进制度.doc

医院感染管理的持续改进制度 坚持院感管理质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控检查小组对重点科室的专项检查、科室定期自查等多种方式相结合，发现医院感染安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。 一、各科室院感管理小组成员有责任监督科内日常的院感管理，发现问题应及时向管理小组提出并经小组讨论后制定改进措施。 二、科内工作人员在日常工作中发现的问题，应及时报告院感管理小组。 三、院感管理小组度定期（重点科室每月、其他科室每季）对科内院感管理情况进行自查，对发现的问题进行讨论及自我纠正，并填写“质量持续改进工作记录”交院感科。 四、院感科对院感管理质检发现问题，或以“院感质检督查意见书”形式向具体科室反馈。每季度汇总一次，以院感通讯/通报形式挂内部网公布。 五、各科室根据日常检查、上级督查、科室自查中发现的医院感染管理中存在的问题，及时进行查因、落实整改措施；针对院感科所发“院感通讯/通报”或“督查意见书”反馈内容，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院感科。