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慢 性 病 患者 健 康 管 理 服 务 规 范 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 慢性病患者健康管理服务规范 慢性病患者健康管理服务规范 ? 管理服务对象 ? 病人的筛查 ? 病人的管理 ? 服务要求 ? 考核指标 慢性病患者健康管理服务规范 一、管理服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压、 2 型糖尿病患者。 二、慢性病病人的筛查 ? 各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、 2 型糖尿病患者。 ? 35 岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内 35 岁以上常住居民，每年在 第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其 测量血压。 二、慢性病病人的筛查 ? 对第一次发现收缩压≥ 140 mmHg 和（或）舒张压≥ 90 mmHg 的居民在 去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正 常，可初步诊断为高血压。 三、慢性病病人的管理 对于确诊的原发性高血压、 2 型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。 精心整理，用心做精品 2 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ （一）建档 对于纳入健康管理的高血压、 2 型糖尿病患者建立健康档案。 健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时 间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内 容。 （二）随访 对原发性高血压、 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）每年要提供相应的随访服务。 见高血压患者随访流程图 见 2 型糖尿病患者随访流程图 1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。 2.频次：每年至少提供 4 次面对面的随访。 .随访内容 测量核心指标并评价是否存在危急症状 测量体重、心率，计算体质指数（ BMI ：体重 kg/身高 m2 ） 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄 盐情况、糖尿病、主食摄入情况等 了解患者的服药情况 健康教育 分类干预 高血压患者的危急症状 精心整理，用心做精品 3 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ 原发性高血压患者如出现收缩压≥ 180 mmHg 和（或）舒张压≥ 110 mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不 能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能 处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 2 型糖尿病患者的危急症状 2 型糖尿病患者如出现血糖 16.7 mmol/L 或血糖 3.9 mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg ；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心 悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮 红；持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危 险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急 转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随 访转诊情况。 慢性病患者的健康教育 对所有的慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者进行哪些症状时应立即就 诊。 分类干预 根据患者核心指标的控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干 预。 高血压患者的分类干预 精心整理，用心做精品 4 用心整理的精品 word 文档，下载即可编辑！！ （ 1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 和（或）舒张压≥ 90 mmHg ，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂 量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并 发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随访转诊 情况。 2 型糖尿