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胡桃夹综合征——影像诊断和介入治疗 北京军区总医院放射诊断科 李京雨 当前1页，共33页，星期日。 定义 胡桃夹综合征（nutcracker syndrome; NCS）又称左肾静脉压迫综合征。为左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受机械性挤压，使肾静脉血流回流受阻引起左肾静脉高压。NCS是临床并不少见的泌尿系疾病 临床表现主要为左腹疼痛不适、直立性血尿或伴有蛋白尿。可伴有男性精索静脉曲张或女性盆腔淤血 当前2页，共33页，星期日。 历史 1937即有报道描述了无症状左肾静脉受压扩张现象 1972年正式提出“胡桃夹现象”的概念 至1986年，仅有5例该现象导致血尿报道 最近20余年来，该综合征在影像学诊断和治疗方法研究等方面受到了持续的关注。 当前3页，共33页，星期日。 胡桃夹现象解剖基础 左肾静脉长度为右侧的3倍左右，向右走行注入下腔静脉前，需要穿过肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角。其间充填有脂肪，淋巴结及腹膜等结构 当患者身高迅速增长、脊柱过度伸展、 体型趋向瘦长或肾向后下垂等情况下, SMA和AO的夹角变小, 使左肾静脉受压 当前4页，共33页，星期日。 Radiology 1986; 160:663-667 当前5页，共33页，星期日。 后胡桃夹现象 主动脉后肾静脉是不常见的解剖变异，左肾静脉经腹主动脉后方汇入较低位置的下腔静脉 当前6页，共33页，星期日。 病理生理 肾静脉高压 侧支循环形成伴随肾内和肾周静脉曲张 临近肾盏穹窿部静脉和集合系统之间的间隔结构破裂或形成异常交通 血尿（多为间歇性，但常比较严重） 当前7页，共33页，星期日。 临床表现 最常见症状为左侧腹部疼痛、不适 常伴有肉眼血尿或镜下血尿 ，也可出现蛋白尿 症状与长时间直立、劳累有明显相关 多为瘦体型青少年 当前8页，共33页，星期日。 临床诊断 临床诊断一般标准：典型的临床症状和可证实的“胡桃夹”结构的存在 NCS公认的诊断标准目前仍未建立，也缺乏简单明确的诊断程序。多数文献均认为NCS临床确诊是建立在左肾静脉选择性插管造影同时进行测压的结果上 LRV-IVC压力差≥3 mmHg为其诊断标准（正常压差﹤1 mmHg) 当前9页，共33页，星期日。 临床辅助检查 尿红细胞形态正常（非肾小球源性） 尿中Ca/Cr ﹤0.20，尿钙排泄量﹤4 mg/kg·d 膀胱镜见左侧输尿管喷血现象 肾活检为正常或轻微病变 腹部B 超、CT 和MRI 表现为左肾静脉受压、扩张 选择性插管造影和测压证实左肾静脉受压，回流障碍； LRV-IVC压力差在3mmHg以上 当前10页，共33页，星期日。 影像诊断 彩超：简便易行、可多种体位检查、能测定血流速度。体位差别有重要意义 CT、CTA、MRI、MRA ：三维重建直观显示相关血管立体关系 肾静脉DSA： 传统上用以识别NS，但为有创性检查 准确反映左肾静脉受压的形态、程度、侧支血管形成的状况，对肾静脉狭窄远、近端测压，明确最后诊断。同时是介入治疗的一部分 当前11页，共33页，星期日。 超声诊断NCS 当前12页，共33页，星期日。 MSCT诊断NCS (MPR,CPR,MIP,VR等技术) Diagn Interv Radiol 2011; 17:67 当前13页，共33页，星期日。 临床放射学杂志. 2009, 28:1509 当前14页，共33页，星期日。 .中国医学影像学杂志,2011,21:558 当前15页，共33页，星期日。 多螺旋CT肾血管扫描参数 Diagn Interv Radiol 2011; 17:67 当前16页，共33页，星期日。 Radiology 1986; 160:663-667 当前17页，共33页，星期日。 影像诊断标准问题 夹角正常值范围在不同文献中差异很大 国内文献举例： 45°- 60°（45°为异常） 41.6°- 47.4° 正常组56.92°±15.02°（病变组28.40°±10.06°） 国外文献举例： 正常组 仰卧位46.1°± 11.2°,立位27.2°± 7.7°；病变组 仰卧位35.6°± 11.1°,立位14.9°±4.5° 儿童 仰卧位28°- 71°；病变组17°- 57° 当前18页，共33页，星期日。 胡桃夹综合征的治疗 保守治疗 轻度无症状血尿和年龄﹤18岁者倾向于保守观察治疗（3年期间约75%患者血尿好转，症状改善） 外科治疗 （1）SMA移位术（2）自体肾脏移植术（3）左肾静脉及左肾下移（4）其它：左肾静脉人工血管、自体静脉旁路、左肾静脉血管外支撑术，等等 介入治疗 1996 年Neste 最早报道使用左肾静脉内支架植入治疗NCS，现介入治疗已广泛应用于NCS。但检索目前国内治疗数目不超过50例 当前