腮腺手术协议书.pdfVIP

□□市人民医院 手术知情同意书 姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________ 尊敬的患者： 您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊断为 ___________________________ ， 拟 进 行 ______________________________________________ 手 术 以 期 达 到 ______________________________________________的目的和预期效果。 该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创 伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请认真阅 读下文，慎重考虑是否就收该手术。 □ 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）； □ 2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外； □ 3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命； □ 4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经； □ 5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官； □ 6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经， 耳大神经等； □ 7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开； □ 8、手术部位大出血：伤口感染、裂开； □ 9、呃逆，呛咳，肺部感染； □ 10、应激性消化道溃疡； □ 11、心脑肾功能损伤； □ 12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象； □ 13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等； □ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并 发症； □ 15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住院费用增 加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡； □ 16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能； □ 17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗 或其他治疗； □ 18、其他无法预知的意外和风险； □ 19、如不同意实施该手术的风险： 在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规， 并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上 情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。 患方意见： 我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知 内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考 虑，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。 患方签字人： 与患者关系： 住址： 电话： 日期： 年 月 日 时 分 医师： 日期： 年 月 日 时 分