类风湿性关节炎课件.ppt

 治疗观念的改变 关于激素的应用 下阶梯治疗方案中提出在病情改善药物生效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素（强地松10-20mg/日） 甚至还有人提出激素静脉冲击（甲强龙200-500mg/日，连用3天) 这种做法似激素为一种过渡用药，尽快诱导病情缓解，只是起“桥梁”作用 当关节肿痛基本缓解，二、三线药也开始起效时，激素逐 渐减量至停用 同时加用钙剂和维生素 D  治疗观念的改变 如何评价雷公藤? 雷公藤是我国首创的一种抗风湿药物，在我国治疗RA 已有20多年的历史 因它具有抗炎止痛及免疫抑制双重作用，故起效快，疗效肯定，有效率达80-90%，而且能使部分病人的RF滴度下降甚至转阴 但因其副作用，主要是它对生殖系统影响较大 有人观察到用雷公藤治疗多年后，有些RA患者仍出现关节畸形，因此许多人对雷公藤的应用持反对意见  治疗观念的改变 如何评价雷公藤? 其实当今哪种抗风湿药没有副作用呢? 又有哪种抗风湿药能真正使RA病变停止发展呢？ 没有, 所有的药物与对照组比只是病变减轻或者说发展减慢 所以我们对雷公藤的应用应该有一个公正的态度，只要掌握适应症，如病例选择在老年组或短期使用，它的副作用是可以避免的 雷公藤应该是一个很好的抗风湿药物  治疗观念的改变 四环素族药在治疗RA中的应用 四环素族药是一种较老的抗菌素 用美满霉素治疗RA的报道自1990年后逐步增多 至今机制不十分清楚 近来发现它具有抑制一氧化碳合成酶、胶原酶活性及金属蛋白酶的作用 从而可减轻炎症和保护关节软骨  生物治疗 近年北美和欧洲先后批准几种治疗RA的生物制剂上市 如肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂 白细胞介素-1受体拮抗剂(IL-1Ra) 他们在治疗RA 临床疗效方面令人鼓舞 可以说生物制剂治疗关节炎的时代已经到来。  RA早期诊断的研究 协和医院李鸿斌等报道，AKA、APF、AFA及Sa 4种抗体中任何两种抗体同时阳性，对RA诊断的特异性和敏感性均比其中一种抗体阳性诊断的特异性和敏感性高 而当3种或3种以上抗体同时阳性，则诊断RA的特异性接近100% 且提示着病情较重和骨质破坏 以此将上述4中抗体结合成为一个RA早期诊断的抗体谱 各抗体结合起来互相印证、互补、协同，以弥补各自敏感性不足以及RF特异性不高的缺陷 从而提高临床对早期RA诊断水平  RA早期诊断的研究 影象学检查 影象学是评估RA结构损坏的重要方法 X线、 MRI 及B超 影象学上显示关节侵蚀改变时，常为永久性改变 MRI 及 B 超可用来观察永久改变前的滑膜炎 结构性改变继发于滑膜炎 对早期骨侵蚀的发现 MRI 比普通 X 线敏感 MRI因价格昂贵很难普及 第Ⅰ期：各关节端骨质疏松 第Ⅱ期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变 第Ⅲ期：掌指关节端出现穿凿样破坏，以右食指掌指关节最为明显 第Ⅳ期：部分指关节骨性强直，以右中指及左食指原端指关节为著，右腕诸骨有融合  RA治疗进展的研究 类风湿关节炎（RA）是一种常见的慢性炎性关节疾病，致残率很高 目前尚无根治方法 因此 RA 的治疗一直是人们研究的热点 随着对RA发病机制、临床预后的深入研究，二十世纪末提出了治疗RA的新策略，使许多患者病情得到缓解 还有生物治疗以及正在探索中的基因治疗、干细胞移植等 总之RA 的治疗正在不断发展、不断改善。  RA治疗的新策略 早期判断是否为进行性或侵袭性RA RA有不同亚型，预后转归不同，治疗也应有所不同 所谓的“良性”RA ，即发作一次以后缓解至少一年或不再发 对这类患者用简单副作用少的药物，病情得到了控制，又避免了更多的药物副反应 所谓“侵袭性”RA，即预后差，病情难以缓解或反复发作，1-2年内可出现关节软骨和骨的破坏 对这类RA 患者必须给予积极有效的治疗，使病情尽早缓解，减少或避免关节软骨和骨的破坏 问题是在病情早期如何区分这些亚型，或者说如何区分“良性”和“侵袭性”RA患者。  RA治疗的新策略 通过以下指标，可以对RA的预后进行初步判断 ①性别：一般认为男性比女性预后好 ②年龄：有所谓起病于年青女性者预后不佳 ③起病时受累关节数或以后积累涉及关节数20者预后 差 ④隐袭起病者预后差 ⑤起病时四肢近端大关节(肩、肘、腕及膝)和第