护理临床教学查房记录.docVIP

PAGE / NUMPAGES 护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：201 主持人：张仲翡 主讲人：上海交通大学医学院实习护生 蔡孟君 参与人员：上海交通大学医学院实习护生 蒋映霞 曹蓉 患者一般资料： 姓名：盛庆苓 性别：女 年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病 简要病史： 患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化 门脉高压 食管胃底静脉曲张 腹水 肝功能失代偿期 2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76 标准护理程序记录单 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 评价效果 停止 日期 6-7 感知改变：与肝功能减退、血氨增高、影响大脑细胞正常代谢有关。 患者3天内神志逐渐清醒，不存在定向障碍，生命体征平稳。 1.评估并监测患者的意识障碍程度，生命体征，汇报医生并准确记录。 2.保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。 3.采取仰卧头高脚低位，头偏向一侧，取下假牙。 4.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。 5.保持大便通畅，减少氨的吸收。 6.根据医嘱及时使用抗肝性脑病的药物并注意观察药物的疗效。 7.嘱家人照顾，活动时有专人陪伴，做好安全防护措施。 经过治疗与护理，患者意识逐渐转清，定向力正常。 6-10 6-8 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。 患者6天内腹胀、水肿情况减轻，身体舒适感增加。 评估患者腹水情况，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会患者正确的测量和记录方法。 嘱患者卧床休息，减少肝脏负荷。必要时抬高下肢，以减轻水肿。腹水量大时可采取半卧位，以使膈下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 嘱患者勿进行使腹内压增高的活动，如用力排便、打喷嚏、剧烈咳嗽等。 限制水钠摄入，无盐或低盐饮食，进水量限制在约1000ml每天。 5.遵医嘱使用利尿剂，并严密监测患者水电解质和酸碱平衡，防止肝性脑病、肝肾综合征等发生。每天体重减轻不超过0.5kg。 经过治疗与护理，患者腹围缩小，体重减轻，主诉舒自理能力增加。 6-14 6-10 活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水行动不便有关。 患者在5天内能够按照活动休息计划执行，耐力逐渐增加。 1.评估患者活动受限程度以及活动量。 2.嘱患者多卧床休息，保证充足的睡眠。 3.经常巡视病房，及时发现患者的生活所需，协助其日常基本生活。 4.根据患者的精神和体力状况适当安排休息和活动，应视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳为宜，不加重症状为度。 5.与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 经过护理和患者的积极配合，患者可自行下床活动并能够部分料理自己的日常生活 6-15 6-12 焦虑 与担心疾病预后有关。 患者3天内经过护理后焦虑程度有所减轻。 1.评估患者焦虑程度及焦虑原因。 2．作好入院宣教，介绍病区环境、床位医生及护士。 3.介绍肝硬化、消化道出血的疾病相关知识，帮助患者正确对待疾病。 4.耐心解答病人、家属问题，减轻心理负担。 5.加强病房巡视，主动提供帮助，及时满足患者的需求。 6.应用放松技术、聊天等分散注意力。 7.观察药物的效果，作好记录。 通过护理，患者焦虑情绪缓解，心态保持平和，积极面对疾病 6-15 6-16 睡眠型态紊乱 与担心疾病有关 患者2天内睡眠质量好转，醒后精神状态佳。 1.评估导致患者睡眠形态紊乱的具体原因。 2.耐心解释患者疾病的相关知识，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者消除心理顾虑，树立战胜疾病的信心。 3.合理安排患者休息时间，夜间除必要观察与操作外，集中护理措施，减少对患者休息的干扰。 4.指导患者睡觉时可采取戴眼罩、拉幕帘，减少灯光及声音的干扰。 6-16 知识缺乏：与缺乏肝硬化的相关知识有关。 患者3天内对肝硬化有基本的了解，能够掌握肝硬化饮食的注意事项。 1.评估患者对肝硬化的了解程度。 2.向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法、及所使用药物的作用。 3.告知患者合理饮食，适量蛋白、适量维生素，低盐饮食，少食多餐。饮食规律。 4.告知患者形成良好的生活作息，保持良好的心情，注意保暖。 6-16 有皮肤完整性受损的危险：与水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床有关 患者住院期间皮肤完整无破损，瘙痒感减轻 1.评估患者的皮肤、黏膜情况 2.嘱患者穿纯棉