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【问卷模板】自闭症儿童家庭现状及发展需要调查 亲爱的家长朋友们：你好，非常感谢你能够在百忙中抽出时间来回答本次问卷。本次问卷大概需要花费五分钟左右的时间。我们向你保证本次问卷仅用于特教专业学生进一步了解研究自闭症儿童的家庭需要和发展支持现状，绝不用于任何商业用途。希望得到你的支持。本次调查无需实名，答案没有对错之分，请根据你的实际情况填写。 1. 您所在的城市是 省份 城市 区/县 2. 孩子性别 男孩 女孩 3. 您和孩子的关系 父亲 母亲 爷爷 奶奶 外公 外婆 4. 您的受教育程度 初中及以下 高中 大专 本科 硕士及以上 5. 家庭年收入 五千元以下 五千到一万之间 一万到三万 三万到六万 六到十万 十到十五万 十五万以上 6. 孩子发现疾病的年龄 0-3岁 3-6岁 6岁以上 7. 自闭症儿童对于生活的影响是 离开了原住地 改变/放弃了正常工作 有了二胎计划 经济负担加剧 夫妻感情失调 家庭生活质量下降 精神压力大出现身体问题 已经/打算离异 对生活失去希望，想过放弃自己和孩子的生命 8. 自闭症儿童对工作的影响是 父亲或母亲已经/打算放弃工作 为了收入增加工作时间 为了儿童训练减少工作时间 迫不得已改变原本工作 9. 您的孩子康复训练的情况是 从未干预训练 时断时续 一直坚持训练 可能后期会放弃训练 10. 孩子开始训练的年龄 0-3岁 3到6岁 6岁以上 11. 您一年花费在儿童康复方面的费用是 ____________ 12. 儿童康复费用占家庭总支出的 ____________ 13. 孩子的康复费用对于您来说 难以负担 负担困难尚可以克服 完全不是问题 14. 坚持下去的原因 看到了干预的效果 机构中通过训练融入社会的榜样作用 相信专业的力量 15. 训练时断时续的原因 家庭经济不稳定 经常更换机构出现时间差 家长陪同训练时间不足 16. 放弃训练的原因 家庭经济无力支持 训练毫无成效 家长陪同训练时间困难 17. 您是否接受过专业的自闭症儿童干预训练 接受过有了一定的理论基础 完全没有接触过 有过了解未形成系统 18. 您带孩子去了多少机构 1-3个 3-6个 6个以上 19. 请按照以下问题对您孩子训练及成效的干扰程度进行排序 经济压力 自己没有时间又找不到人监护儿童训练 找不到有效的干预手段现有训练进步缓慢 担心现有训练方法不当会影响孩子发展 没有可信任的机构自己又不会给孩子干预 20. 您是否得到过外界的支持 从未得到过 曾经获得过 21. 您是否信奉宗教 是 否 22. 您是否需要进行心理辅导 不需要 可有可无 希望有 23. 目前而言您最希望获得帮助的方面是 ____________ 24. 请按照您认为的实用性对以下选项进行排序 自闭症家长之间的经验交流 成功案例的分享和成功家长经验分享 机构老师对于儿童干预的指导日常 国内外的自闭症学术讲座 自闭症专家的专业培训 给予自闭症儿童一个适合他们自己生存的环境 25. 请按照以下问题的迫切程度进行排序 解决孩子的入学入园问题 找到一个满意的训练机构 解决孩子训练费用的经济支持问题 找到一个合理的训练方法和方向 找到一个可以进入家庭进行干预训练的可靠训练人员