Y12超声检查申请单.docxVIP

超声检查申请单 宠物主人姓名 病历号 宠物昵称 宠物种类 犬 年龄 品种 体重（kg） 猫 性别 雄性 雄性去势 颜色 其他 雌性 雌性绝育 怀孕 病史及检查目的： 申请医师： 年 月 日 申请检查部位 单腔气管:□肝胆□胰□脾□肾□膀胱□前列腺□睾丸□膝关节□其他 体表肿物（部位、数量）： 体腔液：□胸膜腔积液□腹膜腔积液 腹膜腔 消化系统（肝、胆、胰、脾） 泌尿系统（肾、输尿管、膀胱、前列腺） 胃肠道（含肠道淋巴结） 生殖系统（卵巢、子宫/睾丸、前列腺/妊娠检查） 体腔肿物 □胸膜腔□腹膜腔 心脏 肾上腺素 甲状腺 眼部 超声引导项目 引导取样：□体表肿物□腹腔液□尿液□胸腔液□腹内（胸内）肿块□淋巴结（部位） 介入治疗：□前列腺囊肿抽吸□体腔药物注射□心包积液抽吸 宠物镇静/麻醉：是/否