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调查表编号□□□□□□□□ 全国眼科能力资源调查表 第一部分信息提供人基本信息 A1 A2 A2a A2b A2c A2d A3 A3a A3b A3c A3d A3e A4 填表日期填表人信息姓名 职称 手机号码 电子邮件地址负责人信息姓名 职务职称 手机号码 电子邮件地址 单位办公室座机号码 年月日 1.□正高 2.□副高 3.□中级 4.□初级 5.□其他 1.□科主任 2.□科副主任 1.□正高 2.□副高 3.□中级 4.□初级 5.□其他 第二部分医疗机构基本情况 配置情况 B1 B2 机构名称（全称） 机构所在地 省（或直辖市）市区（县、县级市） 1.□三级甲等 2.□三级乙等 B3 等级 3.□二级甲等 4.□二级乙等 5.□一级 6.□未定级（请注明） B4 隶属 1.□国家 2.□省 3.□市 4.□县 1.□综合医院……..…转至 B6 B5 分类 2.□眼科专科医院……..…转至 B7 3.□眼病防治所（院）……..…转至 B7 B6 类型 1.□西医医院 2.□中西医结合医院 3.□中医医院 4.□民族医院 1.□公立性 2.□民营医院（营利） 3.□ B7 性质 民营医院（非营利） 4.□混合经济型 3.□市医学重点专科 4.□县医学重点专科1.□单独设立的眼科B9科室形式□五官科内设立的眼科 3.□市医学重点专科 4.□县医学重点专科 1.□单独设