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一例重症肺炎合并呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难3天”于2025年10月12日入院。患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期吸烟史（40年，20支/日），已戒烟5年。入院时体温38.9℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。查体：神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音，心率120次/分，律齐，无杂音。实验室检查：血常规示白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血气分析示pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性炎症浸润影，以双下肺为主。入院诊断为：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：呼吸急促，频率35次/分，呼吸模式为浅快呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现三凹征；双肺听诊可闻及大量湿啰音及哮鸣音；SpO?82%（未吸氧），经鼻导管吸氧5L/min后升至90%。

循环系统：心率120次/分，血压150/90mmHg，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间正常。

神经系统：神志清楚，精神萎靡，定向力正常，GCS评分15分。

营养与代谢：患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，近3天因呼吸困难食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3。

排泄系统：入院后留置导尿管，尿液颜色清亮，量约1500ml/24h。

皮肤与黏膜：口唇发绀，皮肤弹性正常，无压疮。

（二）心理社会评估

患者因病情危重，对疾病预后感到担忧，情绪焦虑，依赖家属陪伴；家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。

（三）实验室与影像学评估

血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，提示感染严重。

血气分析：Ⅱ型呼吸衰竭，存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿。

胸部CT：双肺弥漫性炎症浸润影，提示肺部感染范围广泛。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下主要护理问题：

气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气/血流比例失调、COPD导致气道阻塞有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

体温过高：与肺部感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与呼吸困难导致进食减少、感染消耗增加有关。

焦虑：与病情危重、担心预后有关。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及康复护理知识有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：遵医嘱给予经鼻导管吸氧，初始氧流量5L/min，密切监测SpO?及血气分析结果，根据病情调整氧流量，维持SpO?在90%～95%。当患者出现呼吸频率进一步加快、SpO?持续下降时，及时报告医生，必要时协助医生进行无创呼吸机辅助通气。

呼吸功能监测：持续监测呼吸频率、节律、深度及SpO?，每小时记录1次；每4小时评估患者呼吸困难程度，观察有无发绀、三凹征等症状加重的表现。

体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免过度牵拉胸部。

呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导其进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10～15分钟，每日3次，以改善呼吸功能。

（二）清理呼吸道无效的护理

气道湿化：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，以稀释痰液，促进痰液排出。

有效排痰：指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3～5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出；对于咳嗽无力的患者，给予胸部叩击和振动排痰，每日3次，每次10～15分钟；必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。

病情观察：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，及时记录并报告医生。

（三）体温过高的护理

体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，每1小时测量1次，并记录。

降温措施：体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等大血管处；必要时遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服或复方氨基比林注射液肌内注射。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热消耗的水分，促进毒素排出。

皮肤护理：及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

（四）营养失调的护理

营养支持计划：与营养师共同制定营养支持方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜粥等。

进食护理：协助患者采取舒适的进食体位，如半坐卧位；进食时速度宜慢，避免呛咳；必要时给予鼻饲饮食，保证营养摄入。

营养监测：每周测量体重1次，监测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。

（五