神经外科诊疗常规.docVIP

. . 精品 精品 . 精品 神经外科 西医、住院 脑挫裂伤 【诊断标准】 1.有明确的头部外伤史。 2.外伤后常出现意识障碍，程度轻重不一，多数持续时间较长，常超过30分钟，严重者可长期昏迷直至死亡。 3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重，且持续较长时间，伴有定向力和记忆力障碍。 4.癫痫发作，局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。 5.头颅CT或MRI检查，可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔出血及颅内血肿。 【入院指征】 诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3～8分）或有严重合并伤 者应收住NICU。 【住院检查】 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT扫描(含骨窗像)。 2.根据患者病情，建议选择的检查项目： （1）头颅X线平片； （2）头颅MRI及各种功能成像； （3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查； （4）必要时行脑电图、诱发电位检查。 （5）腰穿，脑脊液检查； （6）血气分析 （7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。 【治疗】 1.一般治疗 （1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况； （2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症； （3）镇静、止痛； （4）止血； （5）控制血压； （6）防止高热，亚低温治疗； （7）控制血糖， （8）纠正水电解质和酸碱失衡； （9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等； （10）脑保护药物； （11）营养支持，肠内营养； （12）缓解脑血管痉挛，改善脑供血治疗，预防外伤性脑梗塞； （13）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。 2.颅高压治疗： （1）颅内压监测： 强烈推荐：急性重型脑挫裂伤患者（GCS 3～8 分）； 推荐：急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS 9～15 分），急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者。 （2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥冬眠治疗等。 3.手术治疗 （1）手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 （2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。 【出院指征】 1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。 2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。 3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。 【出院带药】 1.神经营养药。 2.癫痫发作给予抗癫痫药。 （许海雄，柯以铨） 颅脑损伤-------急性硬膜下血肿 【诊断标准】 1.头部外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态； 2.意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期； 3.颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）； 4.脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状； 5.局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。 6.头颅CT扫描：是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。 【入院指征】 诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU。 【住院检查】 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感