上海市小城镇医疗保险费用结算报告.pptVIP

上 海 市 小 城 镇医 疗 保 险 费 用 结 算 《关于上海市小城镇医疗保险费用结算有关事项的通知》 * 第一页，共二十二页。 总体概述 两 类 医保凭证 两 种 结算方式 三 套 结算报表 * 第二页，共二十二页。 总体概述 两 类 医保凭证 记帐凭证 转院凭证 住院（含急观）项目 门诊大病 项目 转院 项目 住院（含急观）项目 门诊大病 项目 住院?住院 门诊?住院 * 第三页，共二十二页。 总体概述 两 种 结算方式 记帐 医院结算 医院所在区县医保中心 现金 零星报销 单位所在区县医保中心 * 第四页，共二十二页。 总体概述 三 套 结算报表 门诊大病报表 医院填报 住 院 报表 医院填报 零星报销报表 医保中心填报 * 第五页，共二十二页。 总体概述 两类凭证、两种结算、三套报表之间的相互关系 记帐凭证 医院结算 转院凭证 零星报销 零星报销报表 门诊大病报表 住 院 报表 记帐凭证有效期6个月 期间在职?退休 其他情况 没有凭证 * 第六页，共二十二页。 医院结算 住院（含急观）费用结算流程 记帐凭证 * 起付线 * 封顶线 * 在职/退休 医院记帐 * 执行起付标准 * 费用累计，执行封顶线标准 * 确定支付比例 结 算 * 出院 * 凭证有效期满（住院满6个月） 结 算 * 向医保中心申报 * 向病人收取 住院报表 附记帐凭证结算联 * 第七页，共二十二页。 医院结算 住院（含急观）费用结算_起付标准 记帐凭证 * 起付线 * 住院/转院 不跨年度 ?按凭证操作 跨 年 度 *转院 *住院 ?按新医保年度第一次住院起付线操作 * 第八页，共二十二页。 医院结算 住院（含急观）费用结算_最高支付限额 记帐凭证 * 封顶线 * 住院/转院 不跨年度 ?按凭证操作 跨 年 度 *转院 *住院 ?按新医保年度封顶线操作 累计清零 从本次结算费用 重新开始累计 * 第九页，共二十二页。 医院结算 住院（含急观）费用结算_其他 急观? 住院 费用并入住院费用 不单独结算 费用未满起付线 医院必须申报 住院预交费 按原有规定 * 第十页，共二十二页。 医院结算 住院（含急观）费用结算_其他（在职?退休） 记帐凭证 * 在职 ?医院按在职记帐、申报结算 零星报销 待遇差额 ?医保中心按退休补差 住院期间 在职?退休 * 第十一页，共二十二页。 医院结算 门诊大病费用结算流程 记帐凭证 * 封顶线 * 在职/退休 医院记帐 * 费用累计，执行封顶线标准 * 确定支付比例 结 算 * 按月结算 * 凭证有效期满 结 算 * 向医保中心申报 * 向病人收取 门诊大病报表 附记帐凭证结算联 * 第十二页，共二十二页。 医院结算 门诊大病费用结算_最高支付限额 记帐凭证 * 封顶线 有效期 不跨年度 ?按凭证操作 有效期 跨 年 度 ?按新医保年度封顶线操作 累计清零 加上本次结算费用 重新开始累计 * 第十三页，共二十二页。 医院结算 门诊大病费用结算_其他（在职?退休） 记帐凭证 * 在职 ?医院按在职记帐、申报结算 零星报销 待遇差额 ?医保中心按退休补差 凭证有效期间 在职?退休 * 第十四页，共二十二页。 医院结算 特殊病种 甲类传染病 全部由镇保基金支付 工伤、职业病 镇保基金支付50％ 计划生育手术及其后遗症 不予支付 * 第十五页，共二十二页。 医院结算 医院结算_医院申报、区县汇总、审核拨付的流程、时间和操作要求 按目前城保办法 * 第十六页，共二十二页。