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包河区建筑业工伤认定申请表 包河区建筑业工伤认定申请表 包河区建筑业工伤认定申请表 包河区建筑业工伤认定申请表 申请人 与受伤职工关系 受伤职工姓名 性别 出诞辰期 身份证号码 联系电话 家庭地点 工种 工程总承包单位 联系人 联系电话 实质用人单位 联系人 联系电话 工程项目名称 工程项目地点 受伤时间 诊断时间 受伤经过简述及 伤情诊断 受 伤 职 工 受伤职工签字： 意 见 年 月 日 实质用 经办人签字： 人单位 （公章） 意见 年月日 工程总 经办人签字： 承包单 位建议（公章） 年月日 工程安 全监察 经办人签字： 机 构 （公章） 意 见 年 月 日 社会保 险行政 经办人签字： 部 门 （公章） 意 见 年 月 日 备注： 1、受伤经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤的 原由以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤时初诊诊断证明书，也许依法肩负职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（也许职业病诊断判断书）；职工受伤也许诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同也许其余存在劳动、人事关系的证明；事故受伤证明。 有以下情况之一的，还应当分别提交相应凭据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责碰到暴力等不测损害的，提交公安部门的证明也许其余相关证明； （三）因工出门时期，因为工作原由碰到损害也许发惹祸故着落不明的，提交公安部门的证明也许相关部门的证明； （四）上下班途中，碰到非自己主要责任的交通事故也许城市轨道交通、客运轮渡、火车事故损害的，提交公安机关交通管理部门也许其余相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡也许在48小时以内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等保护国家利益、公共利益活动中碰到损害的，提交民政部门也许其余相关部门的证明； 3、受伤职工建议栏，应写明受伤职工也许其近家眷、工会组织提出工伤认定申请并签字，若工伤职工没法签字由其近家眷代签并注明之间关系。 4、此表一式三份，社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各保留一份。