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功能医学个人健康问卷（女版） 姓名 [填空题] _________________________________ 性别 [填空题] _________________________________ 出生日期 [填空题] _________________________________ 血压 [填空题] _________________________________ 心率 [填空题] _________________________________ 身高 [填空题] _________________________________ 体重 [填空题] _________________________________ 您最希望解决的健康问题有哪些？ [填空题] _________________________________ 药物过敏史 [填空题] _________________________________ 食物过敏史 [填空题] _________________________________ 疾病史 [填空题] _________________________________ 手术史 [填空题] _________________________________ 家族遗传病史 [多选题] □糖尿病 □高血压 □肺癌 □大肠癌 □肝癌 □老年痴呆 □甲状腺疾病 □胃癌 □乳腺癌 □哮喘 □自闭症 □强直性脊柱炎 □过敏 □类风湿 □抑郁症 □红斑狼疮 □白癜风 是否有服用营养素？如有，请写出产品品牌 [填空题] _________________________________ 是否绝经 [单选题] ○是 ○否 月经周期是否规律 [单选题] ○是 ○否 近期是否有备孕计划 [单选题] ○是 ○否 是否生育 [单选题] ○是 ○否 一、上消化道症状 餐后腹胀或打饱嗝 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 烧心或反酸 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 餐后腹泻 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 胃痛或腹绞痛 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 餐后感觉很困乏 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 大便中有未消化的食物 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 餐后常常会有过饱的感觉 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 吃东西感觉没味道 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 全素饮食（无蛋奶） [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 黑便或柏油样便 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 口臭 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 时常口腔溃疡 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 食物过敏 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 二、肝胆 饭后恶心或口苦 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 吃油腻食物会不舒服 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 右肋下或两肩之间或眼上部（眉棱骨）疼痛 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 慢性疲劳 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 脂肪便（粪便量多，表面有油滴，味酸臭） [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 陶土样便（灰白色，较松散，色似白陶土） [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 坐船、飞机、汽车感到恶心不适 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 对香水、清洁剂、尾气等敏感 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 喝酒就不舒服、酒精过敏、喝酒易醉 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 出汗有强烈气味 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 皮肤干，脚气、足部脱皮 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 长期使用药物或酒精 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 胆囊疾病史、切除史 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 肝炎史、脂肪肝 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 有痔疮、静脉曲张 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 舌苔黄 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 三、小肠 长期便秘或腹泻 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 特别爱吃某些食物 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 常常很想吃面食 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 对奶制品敏感 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 经常出现荨麻疹 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 有鼻炎或鼻窦炎 [单选题] * ○没有 ○轻度 ○中度 ○重度 牙龈容易出血或有牙周炎