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【问卷模板】大学生过敏性鼻炎与中医体质相关性调查问卷
? ? ?同学，您好！首先感谢您参与这次调查，我们正在做一个关于大学生过敏性鼻炎与中医体质相关性研究的创新课题，您的回答有助于我们详细、明确的了解大学学生鼻炎患病和治疗的状况。本次调查仅供研究之用，采取无记名方式，请您放心填写真实情况，符合您情况的答案请打对勾或填选项，谢谢您的配合。
1. 您的性别
?男
?女
2. 您的年龄
?16—18岁
?18—20岁
?20—22岁
?22—24岁
?24岁以上
3. 请问在过去一年中您的鼻部不适或鼻炎每次发作时会同时出现以下哪些症状
?鼻痒
?连续性打喷嚏
?流清鼻涕
?鼻塞
?嗅觉下降
4. 请问您知道产生这些鼻部不适或鼻炎症状的鼻部疾病的病名是什么？
?过敏性鼻炎
?鼻炎
?慢性鼻炎
?鼻窦炎
?感冒
?不清楚
5. 请问您知道自己的鼻部不适或鼻炎症状是由什么引起发作的呢？
?植物花粉
?微尘、粉尘、尘埃
?宠物/动物毛发、皮屑、唾液、排泄物
?霉菌、真菌
?螨虫
?食品
?温度变化
?湿度变化
?烟雾/工业粉尘
?化学物质/特殊气味
?化妆品
?汽油、油漆、酒精
?其它，请注明
?不清楚
6. 您第一次出现鼻部不适或鼻炎症状是什么时候呢
?1年前
?2年前
?3－5年间
?5－10年间
?10年以前
?记得不清楚
7. 请您仔细想一下，您的鼻部不适或鼻炎症状一般会在哪个季节出现呢？
?春季
?夏季
?秋季
?冬季
?四季都有
?没有规律
8. 您生活的交际圈里面，有抽烟习惯的人多吗
?没有
?比较少
?一般
?很多
?非常多
9. 您的居住地和学校是否靠近交通干道
?是
?否
10. 居住地和学校周围的粉尘，屋尘现象怎么样
?没有
?比较少
?一般
?很多
?非常多
11. 您的居住地和学校附近有没有对空气污染影响比较大的工厂
?没有
?比较少
?一般
?很多
?非常多
12. 一般鼻炎发作的时候，经常生活的地区气候是怎么样的？[多选题]高温、干燥高温、潮湿低温、潮湿没有鼻炎
?高温、干燥
?高温、潮湿
?低温、干燥
?低温、潮湿
?忘记了
?没有鼻炎
13. 您的家人有没有鼻炎症状的患病情况
?有
?没有
?不清楚
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