乡村医生家庭签约服务记录本.pdfVIP

精心整理 xxx乡村医生签约服务记录本 服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□ 签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类 签约人员姓名：联系电话： 家庭住址：镇（乡）村组 家庭成员资料 序号 与签约人关系 姓名 性别 年龄 1 2 3 4 5 6 村卫生室签约医生： 签约起止时间：20年月日20年月日 xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准 年收费标 签约项目 准（单位： 适宜对象 元） 基本公共卫生服务：提供11类43 免费项目 不收费 所有家庭 服务，保证服务的质量和及时性； 镇（乡） 主要服务 100 所有家庭 收费项 项目 目 附 有孕产妇和0-6岁儿童 上门宣教母乳喂养知识；12 一类 50 加 家庭 香穴，30月龄开展按揉四神聪穴5 精心整理 服 疫苗接种；提出二类疫苗接种建议；对≤ 务 二类 100 高血压病人 基本药物目录范围内，提供1 项 基本药物目录范围内，提供1 三类 100 高血压病人 目 次10天。 四类 150 需要中医药服务人群 镇（乡）卫生院提供每年20 基本药物目录范围内，提供1 五类 200 糖尿病人 可享受每月一次免费 注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项 目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活 血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项 目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。 一般诊疗费个人部分免收记录 序号 就诊时间 就诊人 接受服务对象签字 xxx乡村医生家庭签约服务记录 服务对象：服务时间：年月日 服务地点：上门/村卫生室/其他 服务内容：