学生健康档案卡.docxVIP

1 - 10 - 学籍号：______________ XX市学生健康档案卡 学校_______________ 班级_______________ 姓名_______________ 建档日期______年____月____日 学生基本信息 姓名 性别 民族 照片 出生日期 血型 家庭住址 联系人姓名 联系人电话 既 往 史 疾病史 1、肝炎 2、肺结核 3、先天性心脏病 4、肾炎 5、风湿病 6、其他 手术史 外伤史 过敏史 预防接种史 家族史 一、填表说明 1、疾病史：填写现在和过去患者本项中列出的某种疾病，在该病名处画“√”，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 2、手术史：填写曾经接受过的手术治疗的具体名称和时间。 3、外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历和发生时间。 4、过敏史：包括药物过敏史(主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏)及其他过敏史。 5、预防接种史：填写免疫程序规定的疫苗和非免疫程序规定的疫苗的接种情况。 6、家族史：指直系亲属(父母、兄弟、姐妹)中患过具有遗传性或遗传倾向的疾病和症状。 二、填表要求 1、体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。 2、校方应本着保存和方便检索的原则制定体检编号。 3、校方应妥善保管此表，健康档案是作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将此档案转入新校。 4、校方和体检机