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【调研问卷模板】养老机构养老服务满意度调查 您好！为了全面了解老年人对养老机构提供的养老服务满意度，我们组织了这次调查活动，希望得到您的支持和协助。???本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析，各种答案没有正确、错误之分。请您在百忙之中抽出一点时间填写这份调查表。衷心感谢您的支持和协助！??? ? ? 1. 您的性别 ?男 ?女 2. 您的年龄 ?60-65 ?66-70 ?71—75 ?76-80 ?80以上 3. 您目前的身体健康状况怎么样? ?很差，久治难愈 ?术后康复 ?多病，可以治好 ?还行，小毛病 ?非常健康 4. 您目前的经济状况如何？（月收入） ?2000 ?2001-4000 ?4001-6000 ?6001-8000 ?8001 5. 您入住养老院的原因 ?身体状况需照顾 ?缺少伴侣 ?家庭成员相处不太好 ?减轻子女负担 ?养老院环境好，适合养老 ?其他 6. 您选择养老院的因素（可多选） ?环境优美 ?护工服务周到 ?定价合理 ?距市中心近 ?距家近 ?交通便利 ?其他 7. 您入住养老院的时长 ?1年以下 ?1-3年 ?3-5年 ?5年以上 8. 您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？ ?电视室或录像室 ?棋牌室 ?阅览室 ?健身房或康复室 ?茶室 ?谈心室 ?带草坪的户外活动场所 （如小型操场） ?其他 9. 您所在养老院为你们举办文娱活动的频率 ?一个星期一次 ?一个月一次 ?无 ?无定期 10. 据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选） ?钟点工 ?日间照料 ?休闲娱乐 ?健身、保健 ?知识讲座 ?其他 11. 您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选） ?家政 ?餐饮 ?康复 ?聊天 ?健身 ?娱乐 ?医疗保健 ?其他 12. 养老院有什么健康护理？（可多选） ?测血压 ?量体温 ?测心率 ?测血糖 13. 敬老院服务人员为您做健康护理的频率 ?一天一次 ?三天一次 ?一个星期一次 ?其他 14. 希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务？ ?健全服务设施 ?提高工作人员素质 ?完善服务项目 ?其他 15. 您对所居住的养老院周边环境是否满意？ ?满意 ?不满意 16. 您所居住的养老院收费标准? ?1000-2000 ?2000-3000 ?3000-4000 ?4000以上 17. 您所居住的养老院的收费标准合理吗？ ?合理 ?不合理 18. 养老服务 请您在以下符合实际情况的表格中打√” 1分最低，5分最高，程度依次递增 矩阵行1 ★ ★ ★ ★ ★ 矩阵行2 ★ ★ ★ ★ ★ 19. 养老服务 请您在以下符合实际情况的表格中打√” 1分最低，5分最高，程度依次递增 你对提供的饭菜满意吗 ★ ★ ★ ★ ★ 勤给老人换洗衣服吗 ★ ★ ★ ★ ★ 常给老人的头发、指甲修剪吗 ★ ★ ★ ★ ★ 经常给老人提供健康指导和用药建议吗 ★ ★ ★ ★ ★ 常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗 ★ ★ ★ ★ ★ 协助老人进行康复训练吗 ★ ★ ★ ★ ★ 经常陪老人公园散步吗 ★ ★ ★ ★ ★ 常陪老人聊天沟通吗 ★ ★ ★ ★ ★ 经常组织老人娱乐活动吗 ★ ★ ★ ★ ★ 经常举办心理知识辅导讲座吗 ★ ★ ★ ★ ★ 20. 服务体验 请您在以下符合实际情况的表格中打√” 1分最低，5分最高，程度依次递增 服务价格合理吗 ★ ★ ★ ★ ★ 生活环境舒适吗 ★ ★ ★ ★ ★ 生活服务便利吗 ★ ★ ★ ★ ★ 生活开心充实吗 ★ ★ ★ ★ ★ 与人相处融洽吗 ★ ★ ★ ★ ★ 得到了人们关心吗 ★ ★ ★ ★ ★ 21. 品牌权益 请您在以下符合实际情况的表格中打√” 1分最低，5分最高，程度依次递增 你觉得服务热情吗 ★ ★ ★ ★ ★ 你觉得服务周到全面吗 ★ ★ ★ ★ ★ 你觉得服务人性化吗 ★ ★ ★ ★ ★ 在老人中口碑好吗 ★ ★ ★ ★ ★ 身边很多老人都选择该养老院吗 ★ ★ ★ ★ ★ 你对该养老院熟悉吗 ★ ★ ★ ★ ★ 你已经在这里住了很久了吗 ★ ★ ★ ★ ★ 您愿意在这里继续养老吗 ★ ★ ★ ★ ★ 您愿意将该养老院推荐给朋友吗 ★ ★ ★ ★ ★ 您对养老院住宿条件的满意吗 ★ ★ ★ ★ ★ 您对敬老院的娱乐设施总体的质量满意吗 ★ ★ ★ ★ ★ 您对膳食满意吗 ★ ★ ★ ★ ★ 您觉得您的生活质量如何？ ★ ★ ★ ★ ★ 您对养老院所举办的文娱活动的满意吗 ★ ★ ★ ★ ★