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【调研问卷模板】疫情防控心理调查问卷 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ 1. 您的年龄是 ?18岁以下 ?18到24 ?24到30 ?30到45 ?45到60 ?60以上 2. 您的性别是 ?男 ?女 3. 您或您的的家人，是否对此次疫情的严重程度有所了解 ?都不了解 ?家人了解，自己尚未认识到严重程度 ?自己了解，家人尚未认识到严重程度 ?全部有着清晰的认知 4. 您是否曾对您的家人进行过劝诫 ?没有 ?劝过了，没有得到理解 ?劝过了，获得了成效 5. 您是否因此而产生过焦虑，暴躁的想法 ?有 ?没有 6. 您和家人是否因为最近的防疫宣传产生恐慌 ?没有什么特别的感觉 ?只是认识到防疫情形的严峻，尚未恐慌 ?有时有担心，焦虑的情况 ?晚上甚至会被此类噩梦惊醒 7. 长时间呆在家中，您常用打发时间的方式有哪些(多选) ?游戏，小说等娱乐方式 ?与家人聊天，干活 ?学习，工作 ?无所事事 8. 您是否因为最近一直被迫呆在家中，而感觉情绪波动较大 ?是 ?否 9. 如果说，将您平稳时的情绪定为一的话，目前在家中的您的恐慌指数为 ★ ★ ★ ★ ★ 10. 焦躁指数为 ★ ★ ★ ★ ★ 11. 抑郁指数为 ★ ★ ★ ★ ★ 12. 在身体健康的情况下，您是否出现了一些异常的行为方式 ?是 ?否 13. 是否有下列行为出现 ?做什么事都没意思 ?感觉心情低落，抑郁 ?入睡变得困难，或是太多嗜睡 ?容易疲惫 ?胃口不好，或是吃得太多 ?无法集中精力，或是注意力下降 ?渴望引起别人的注意 ?有着伤害自己或是别人的念头，甚至对死亡产生兴趣