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随科主任查房记录 随科主任查房记录 日 期 2012．1. 4 查房医师 黄晓俊主任医师 参加人员 黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花 姓名 王女娃 性别 女 年龄 68 住院号 527738 诊断 急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝 主诉 腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天 存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生 命的可能； 2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案； 3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦 虑情绪以配合治疗； 4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗， 及时复查相关指标，密切观察病情变化。 主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻 未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严 重心律失常、心肺功能不全，为ERCP 的禁忌症，在积极抗感染、保肝、 补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。 相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医 嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果； 2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、 抑酸等支持治疗； 3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患 者及家属理解并配合治疗工作； 4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。 总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情，就目前诊断结果， 在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。患者 高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间 密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。 随科主任查房记录 日 期 2012．2. 8 查房医师 黄晓俊主任医师 参加人员 黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟 姓名 刘金梅 性别 女 年龄 38 住院号 531123 诊断 胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎 主诉 间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐 1天 存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备； 2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP术解 除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激； 3.患者可能住院花费较高，但经济条件困难，应及时与家属沟 通，告知情况，防止医疗纠纷的发生、； 主任建议：患者诊断明确，中性粒细胞比值较高，应用抗生素治疗，听肠 鸣音弱，给予大承气汤灌肠促进肠蠕动，由于患者适宜行ERCP术，确定 明日行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。 相应的护理重点：1. 疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医 嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果； 2.密切监测患者病情变化，积极做好术前准备； 3.多与患者家属沟通，解释说明手术的情况及费用问题，让其做好心 理准备，以便更好地配合治疗； 4.补充体液，及时建立静脉通路，输液兼顾治疗，纠正体液平衡，补 充营养等。 总结：患者诊断明确，病情较重，应严密观察病情变化并及时上报上级医 师，向患者家属交待病情取得同意后，及时做好术前准备，及早行ERCP 进行鼻胆管引流以降低胆管压力。由于患者又是胆源性胰腺炎病人，针对 患者的具体情况做出相应的治疗及护理，给予补液、大承气汤灌肠以促进 肠功能恢复等对症治疗。 随科主任查房记录 日 期 2012．3. 7 查房医师 黄晓俊主任医师 参加人员 黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、杨婉卿、余燕 姓名 李云英 性别 女 年龄 79 住院号 528371 诊断