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二尖瓣置换护理查房护理查房内容病史介绍护理体检、辅助检查护理诊断与措施01健康宣教020304病 史 介 绍现病史：患者两年前感觉胸闷气促，活动后加重，休息稍缓解，不能平卧，未予重视。病情加重，检查心脏彩超示：心脏瓣膜病，予2016.9.18入住心脏外科一病区。患者资本资料姓名：余成珍性别：女年龄：64岁主诉：胸闷气促两年余既往史：患者无高血压、糖尿病史、肝炎史入院诊断：二尖瓣及三尖瓣关闭不全213病史介绍护理体检、协助检查心电图检查：完全右束支阻滞，左室高电压，右心室肥厚，ST段变化冠脉造影检查入院生命体征：T：36.6℃,Bp:143/87mmHg，HR:74次/分，R：22次/分彩色多普勒超声心动图：左房左室增大，左室整体心肌活动抑制，二尖瓣后叶部分腱索断裂，主动脉瓣钙化，肺动脉高压（轻度）胸部CT检查:心脏横径增大，两心室及左心房增大2134护理体检、协助检查患者于2016.10.8在全麻下行二尖瓣置换与三尖瓣成形术，与10.8 20:40返回心脏外科ICU，予840呼吸机辅助呼吸模式为SIMV，带心包纵膈引流管各一根，T36.036.6℃，Bp:98/46mmHg，HR:78次/分，窦性心率。主要用药：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、凯时、左西孟丹、速尿等。216.10.9 06：30心包纵膈引流量100ml/h,通知医生，予白眉、凝血酶原复合物、鱼精蛋白泵入，08:30引流液逐渐减少，15:00引流液20ml/h，患者血气正常，遵医嘱递减呼吸次数，16:00患者双手握持有力，肌力正常，在充分吸痰下拔除气管插管，复查血气正常。10.10 09:30遵医嘱转回心外一病区12诊 治 经 过护理诊断与措施P1 气体交换受损P2 清理呼吸道无效P3心输出量减少P4营养失调：低于机体需要量护理诊断 与气管插管呼吸机协助呼吸、拔管后咳嗽无力有关与手术及呼吸机通气有关与心脏疾病、体液缺乏有关与术前禁食水，术后限制液体入量有关疼痛P5P6有皮肤完整性受损的危险P7焦虑P8潜在并发症：出血、感染、心力衰竭护理诊断 与手术创伤有关与长期卧床、养分缺乏有关与生疏环境及担忧疾病预后有关护理措施P1、清理呼吸道无效 与气管插管呼吸机协助呼吸、拔管后咳嗽无力有关1、人工气道管理（1）适时吸痰：听诊时有痰鸣音、气道峰压值上升、翻身、更换体位前后、SPO2下降。吸痰时要留意呼吸、心律、心率及血氧饱和度变更。吸痰前后赐予2分钟纯氧。吸痰时留意无菌操作，并视察痰液的性质、颜色及量并做好记录。（2）气道湿化：呼吸机湿化罐中加入灭菌蒸馏水，保持湿化罐适合的温度，起到湿化气道的作用，避开引起痰栓，堵塞气道。（3）气囊压力监测：定时监测气囊压力，使压力维持在10-15cmH2O，以免口腔分泌物流入气道及肺部引起误吸及加重肺部感染。2、患者拔管前赐予充分吸痰。3、气管插管拔管后，刚好赐予雾化吸入，扶起拍背激励咳嗽，运用排痰仪振动，定时查血气分析。O：患者予10.9 16:00拔管，可自行咳出痰液，血气分析正常。护理措施P2、气体交换受损 与手术及呼吸机通气有关1、术后返回ICU患者，马上予呼吸机协助呼吸。妥当固定气管插管，防止打折移位或脱出，视察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音是否对称。依据患者病情、体重遵医嘱设置呼吸机模式及各项参数，每班交班时查看呼吸机各项参数并精确记录，定时监测血气分析结果，依据病人的生命体征和血气状况，刚好调整呼吸机参数。2、精确设置呼吸机报警参数，若呼吸机报警刚好予以处理。3、醒悟患者赐予说明呼吸机应用目的，必要时予以应用冷静剂，削减呼吸机反抗。4、患者生命体征平稳、血气分析正常、神志清晰、咳嗽反射存在、肌力正常，遵医嘱拔除气管插管。5、气管插管拔除后，扶起拍背，激励患者咳嗽，促进肺部扩张。O：患者血气正常，转回心外一病区护理措施P3、心输出量削减 与心脏疾病、体液缺乏有关1、严密监测心律、HR、BP、CVP及末梢状况，觉察异样要刚好报告医生。2、运用血管活性药物，依据患者的生命体征进行调整。3、定时挤压引流管保持引流管的通畅，视察引流液量及性质并记录。视察伤口有无渗血，刚好更换敷料保持敷料清洁枯燥。4、精确记录出入量，留意水电解质平衡。术后应勤查电解质，血清钾一般维持在，血清钙维持在。5、激励进食。O：患者生命体征平稳，转回心外一病区护理措施P4、养分失调：低于机体须要量 与术前禁食水，术后限制液体入量有关1、遵医嘱应用白蛋白等药物，严格限制出入量，对于拔管后的病人适当赐予进食，增加机体反抗力。2、对于呕吐的患者告知医生，刚好用药。O：患者早进食正常，未见呕吐。P5、难过 与手术创伤有关1、术后醒悟患者刚好评判患者难过程度，赐予说明，必要时遵医嘱用药。O：患者未诉难过护理措施P6、有皮肤完整性受损的危急 与长期卧床、养分缺