直肠癌手术的TME手术.docxVIP

什么是直肠癌手术的 TME 手术？ 直肠癌手术中的 TME 手术，即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)，也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, CCME)，是 1982 年Heald 等提出来的，经过近二十年的临床实践证明， TME 是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至 3%-7%，以及提高长期生存率。现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。 近年来，随着我国国民生活水平的改善，结直肠癌的发病率不断上升， 目前结直肠癌是全身各系统疾病中第三位常见的癌，在消化系统中的癌症中发病 占第一位。如果及时、合理地治疗，直肠癌患者中大约 50%-60%能够根治性切除。传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为 20%-30%，复发率与病理分期有关， 也与患者就诊早晚有很大的关系。Dukes C 期患者局部复发率为 40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。通过对直肠癌术后复发病例的研究，表 明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。 TME 手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率，而且可以增加保肛手术的机会。有资料表明，TME 可以使保肛率升至 77%，TME 组的复发率为 4%,而其它手术组则高达 47%。因此其在直肠癌手术中受到越来越来的推广，也为患者所接受。 直肠全系膜切除术（TME) 一． TME 的解剖学基础 腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应， 是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在 S4 锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织， 直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7] 。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在 TME 中具有重要的意义。如腹下神经（hypogastric nerve）、盆腔自主神经丛（pelvic autonomic nerve plexus， PANP）和直肠中动脉。髂腹下神经位于腹膜后，进入盆腔后走行于内脏间隙中，可在骶岬距中线大约1cm 处，或距输尿管内侧约2cm 处发现[7]， 它紧贴盆壁延输尿管、髂内动脉向侧方、尾侧走行。盆腔自主神经从由骶神经内脏支在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成，PANP 位于精囊血管或子宫颈水平，为菱形的致密神经组织斑，如有直肠中动脉存在时，此动脉正好穿过该结构[6]。PANP 的神经纤维多支配泌尿生殖器官功能，也有一些小的分支进入直肠系膜， 支配直肠。在保留神经的直肠癌根治术中，应该尽可能的保护这些神经的功能。直肠中动脉位于前列腺和阴道穹窿水平，由阴部动脉分出，向直肠方向走行，在距中线 4cm 处跨过第三骶神经的近侧，由于直肠中动脉与 S3 神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经的标志。由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，但实际机体并不存在此结构。 二． TME 的理论基础 直肠癌 TME 的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内[8]。直肠癌中大约 65％－80 例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内[6]。Heald 首次报道的 6 例 TME 直肠癌的病理研究表明，其中 5 例直肠系膜中有癌灶，直肠癌播散超过癌肿远端 2cm 的有 3 例；Quirke 研究表明直肠癌局部病变均在系膜范围内，术中直肠系膜的残留与局部的复发有关；Hida 的资料表明下端直肠癌中 19％的直肠系膜内淋巴结有转移，其扩散范围为 3cm。因而，TME 的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。 三． TME 手术适应症 TME 主要适用于无远处转移的直肠中下部的 T1～3 期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME 已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。 Lopez