内系护理查房压疮的预防及护理.pptVIP

Norton（诺顿）评分表 24－25分，有风险， 19－23分, 中等风险 14－18分，较高风险， 9－13分, 很高风险 第29页，共81页，编辑于2022年，星期二 BRADEN SCALE 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿 1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳 1已存在问题 2潜在问题 3没有明显问题 最高23分，最低6分； 15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮 第30页，共81页，编辑于2022年，星期二 入院病人压疮危险因素分析流程 用BRADEN SCALE 进行评分 是 否 新病人入院 低危 15-16分 高危 12分 中危 13-14分 是否压疮高危病人 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 存在的问题 活动方式 和活动 能力 感觉 潮湿 营养 摩擦和 剪切力 上报科 护士长 护理部组织 院压疮小组 会诊 第31页，共81页，编辑于2022年，星期二 压力所致压疮的多发部位 压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%） 第32页，共81页，编辑于2022年，星期二 仰卧位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 第33页，共81页，编辑于2022年，星期二 侧卧位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 第34页，共81页，编辑于2022年，星期二 俯卧位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性） 生殖器 （男性） 第35页，共81页，编辑于2022年，星期二 坐位 第36页，共81页，编辑于2022年，星期二 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮的后果： 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要 第37页，共81页，编辑于2022年，星期二 四、预防措施 要求做到六勤 定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 促进局部血液循环 增进营养的摄入、积极治疗原发病 健康教育 第38页，共81页，编辑于2022年，星期二 六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 第39页，共81页，编辑于2022年，星期二 减 压 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位 第40页，共81页，编辑于2022年，星期二 使用设备来减少压力 1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。 2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点 和时间短一点。 3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。 4、保持床单平整。 5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。 6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。 第41页，共81页，编辑于2022年，星期二 经常改变体位 1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。 2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。 3、避免直接压迫在骨隆突处。 4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。 5、定期变换体位－－ 解除压迫，2小时翻身一次.建立床头翻身卡。 6.正确使用石膏、绷带及夹板固定。 第42页，共81页，编辑于2022年，星期二 翻身记录卡姓名：王晓 床号：5 日期/时间 卧位 皮肤情况及备注 执行者 13/4 8 am 左侧卧位 皮肤完整性良好 赵兰 13/4 10 am 平卧位 局部皮肤无法红，良好 赵兰 13/4 12 am 右侧卧位 良好 赵兰 13/4 1 pm 平卧位 良好 赵兰 13/4 3 pm 左侧卧位 良好 赵兰 第43页，共81页，编辑于2022年，星期二 保护骨隆突处 气垫、软垫、海绵垫、 水褥垫等保护设备 第44页，共81页，编辑于2022年，星期二 避免局部组织长期受压－定时翻身 第45页，共81页，编辑于2022年，星期二 活动式减压床垫的应用 第46页，共81页，编辑于2022年，星期二 压疮器械的有效性 任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。 减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差 第47页，共81页，编辑于2022年，星期二 正确使用