肠菌移植供体筛查2018.docxVIP

肠菌移植供体筛查2018 1. 姓名 [填空题] * _________________________________ 2. 身份证号 [填空题] * _________________________________ 3. 联系方式 [填空题] * _________________________________ 4. 性别 [填空题] * _________________________________ 5. 年龄 [填空题] * _________________________________ 6. 身高 [填空题] * 身高单位为米，如填1.6 _________________________________ 7. 体重 [填空题] * 单位为千克，如填50.5 _________________________________ 8. 此前是否曾成为捐献肠道菌群的供体 [单选题] * ○是 ○否 9. 家庭所在地 [单选题] * ○城市 ○中心城镇 ○一般农村 ○贫困农村 10. 平时有否抽烟 [单选题] * ○是 ○否 11. 平时有否饮酒 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○有时 ○经常 12. 平时有否熬夜 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○有时 ○经常 13. 是否有病毒性肝炎病史 [单选题] * ○是 ○否 14. 是否有梅毒病史 [单选题] * ○是 ○否 15. 是否有艾滋病史 [单选题] * ○是 ○否 16. 是否有血吸虫感染病史 [单选题] * ○是 ○否 17. 近6个月内是否有急性肠炎或者有慢性肠炎等经过诊断的慢性肠病，若是，请补充说明 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 18. 近3个月是否有服用过药物，若是，请填写用药名称及目的 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 19. 近6个月内有吸毒、纹身、高风险性生活等危险因素史，若是，请补充说明 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 20. 近3个月内有便血、便秘、腹胀、腹痛、腹泻、黄疸等消化系统症状 [单选题] * ○是 ○否 21. 是否有肠易激综合征等功能性胃肠病史 [单选题] * ○是 ○否 22. 是否有胃肠息肉病、溃疡、肝硬化、恶性肿瘤等消化系器质性疾病史 [单选题] * ○是 ○否 23. 是否有糖尿病、高血压、冠心病、代谢综合征等家族史（直系亲属） [单选题] * ○是 ○否 ○不详 24. 是否有慢性阻塞性肺病、肾功能不全以及其他系统疾病 [单选题] * ○是 ○否 ○不详 25. 是否有自身免疫性疾病、特异反应性疾病等 [单选题] * ○是 ○否 ○不详 26. 是否有手术史，若是，请补充说明手术时间、名称 [单选题] * ○是 _________________ * ○否 ○不详 27. 是否有慢性疲劳综合征、神经精神性疾病 [单选题] * ○是 ○否 ○不详 28. 一周内是否有腹痛 [单选题] * ○无或仅有一过性疼痛 ○偶尔，疼痛影响部分社会活动 ○疼痛时间较前延长，需要治疗，且影响很多社会活动 ○严重疼痛影响所有社会活动 29. 一周内是否有烧心 [单选题] * 烧心指胸骨后不适或烧灼感 ○无或仅有一过性烧心 ○有偶发的短暂烧心，总发次数大于2次 ○频发的长时间不适，需要治疗才可缓解 ○有持续不适，只能通过抗酸药物暂缓 30. 一周内是否有酸返流 [单选题] * ○无或仅有短暂酸返流 ○有偶发的令人反感的返流 ○每天返流1-2次，需要治疗缓解 ○每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解 31. 一周内是否有上腹部紧抽感 [单选题] * 上腹紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。 ○无或仅有一过性的抽吸感 ○偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物 ○时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解 ○持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物 32. 一周内是否有恶心和呕吐 [单选题] * ○无恶心 ○偶发的短暂恶心 ○频发的长时间的恶心；无呕吐 ○持续的恶心；频繁的呕吐 33. 一周内是否有腹鸣 [单选题] * 腹鸣表现为可听到腹部的隆隆声。 ○无或一过性的腹鸣 ○短暂偶发的腹鸣不适 ○频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动 ○持续的腹鸣，严重影响社会活动 34. 一周内是否有腹胀 [单选题] * ○无或一过性腹胀 ○短暂偶发的腹胀 ○频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制 ○持续不是严重影响社会活动 35. 一周内是否有嗳气 [单选题] * 嗳气即打嗝 ○无或一过性的嗳气 ○偶尔发生的令人反感的嗳气 ○频发的嗳气影响部分社会活动 ○频繁的嗳气严重影响社会活动 36.