2016年三季度院感质量管理持续改进PDCA.docxVIP

精选 精选 2016 年外二科三季度医院感染管理持续改进 一、工作计划（P）： 根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下： 手卫生依从性60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识知晓率 100%； 住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%； 二级医院感染发病率≤8%，I 类手术切口感染率≤0.5%； I 类切口预防性抗菌药物使用率50%，一般在 24h 内，不超过 48 小时； 感染患者病原微生物送检率50%； 每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。 二、实施（D）： 加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识； 明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染 环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用， 监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实； 院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理； 临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。 三、检查（C）：（二季度） 1.手卫生依从性为 53.03%、正确性 68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为： 52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为 53.65%、77.27%。 2.住院患者抗生素使用率 67.31%（7、8、9 月份分别为：66.67%、62.51%、62.71%），门诊抗生素使用率 18.81%（7、8、9 月份分别为：19.81 %、19.57%、16.48%）。 3.I 类切口预防性抗生素使用率 59.49%，其中≤48h 的 16 例（占比：34%），48h 的 31 例（占比：66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率 81.4%。 4. 医院感染发生率：4.04%，I 类切口感染率：2.53%；手术部位感染率 4.85%； 5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率： 39.7%；送检结果阳性率： 44%；其中 全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金 黄色葡萄球菌、浅黄色金色但胞菌。共检出多重耐药菌 28 株，其中产 ESBL（超广谱-β 内酰胺酶）肠杆菌 21 株（外二科 5 株）。 四、分析、改进措施（A）： 护士护士合计 护士 护士合计 医生 医生合计 0 10 医生合计 51.25 50.47 20 30 40 50 正确性% 依从性% 医生 53.85 52 60 护士合计 75.69 54.92 70 80 护士 77.27 53.65 90 手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高，护士手卫生依从性、正确性比医生 做的好，主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。根据二甲复审对于二级医院 的要求，手卫生依从性≥ 60%，且正确率应该≥ 60%；相对于标准来说，还需要在依从性、正确性上还需要提升，首先是手卫生的意识要提高。 根据院感科反馈， 护士依从性低主要表现在集中治疗给病人输液时、无菌操作前未进行手卫生；医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生。 9月份外二科医生手卫生监测情况接触患者前无菌操作前体液暴露后接触患者后 9月份外二科医生手卫生监测情况 接触患者前 无菌操作前 体液暴露后 接触患者后 接触患者周围 合计 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 环境后 依从性 50.00% 80.00% 78.60% 62.10% 55.60% 63.50% 正确性 50.00% 83.30% 72.70% 61.10% 60.00% 65.6