创建三级甲等医院实施方案.docx

创建三级甲等医院实施方案 为深化公立医院改，加强医院管理，提升综合服务能力，努力建成规模适度、功能完备、学科齐全、管理规范、服务达标的三级甲等综合医院，根据《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》，结合医院实际，制定本实施方案。 一、总体要求 以《三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称《实施细则》）为指南，以病人为中心，以持续改进医疗服务质量为主题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素，坚持“以评促建，以评促改、评建结合、重在内涵”的工作方针，提升医疗水平，改进服务作风，保障医疗安全，满足群众多层次的医疗服务需求，逐步建立起科学、规范、优质、高效的运行机制。 二、创建目标 按照“第一年夯实基础，第二年拓展提高，第三年确保达标”的基本工作思路，用三年时间，分步实施创建工作，确保XXXX年通过三级甲等医院评审。 XXXX年创建目标：建立健全组织机构、岗位职责和规章制度，规范内部管理和医疗服务行为。 XXXX年创建目标：确保达到三级乙等医院评审标准，即636款基本标准A级≥10%，B级≥50%，C级≥80%；48项核心条款A级≥10%，B级≥60%，C级达到100%。 XXXX年创建目标：努力达到三级甲等医院评审标准，即636款基本标准A级≥20%，B级≥60%，C级≥90%；48项核心条款A级≥20%，B级≥70%，C级达到100%。 三、工作任务 1、坚持医院公益性。健全医院组织机构，完善功能定位，按标准设置科室和配备医务人员；规范医院内部管理，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，通过加强临床路径管理和单病种质量控制工作，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间；规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用；承担公立医院与基层医疗机构对口协作等指令性任务，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作；开展临床医学教育，鼓励医务人员参与科研创新及临床运用。 2、优化医院服务。实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施；规范急诊绿色通道管理，规范住院、转诊、转科服务流程管理，规范基本医疗保障服务管理，继续推行“先看病，后交钱”诊疗服务模式，方便患者就医。畅通投诉渠道，维护患者合法权益；为患者提供清洁、舒适、安全的就诊、住院环境。 3、保障患者安全。确立查对制度，识别患者身份；确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；加强特殊药物的管理，提高用药安全；落实临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范与减少患者压疮发生，妥善处理医疗安全（不良）事件。 4、持续改进医疗质量。建立健全医疗质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持；建立健全医院、科室的医疗质量管理责任体系，加强医疗质量管理、医疗技术管理、临床路径和单病种质量管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、急诊管理、重症医学管理、感染性疾病管理、中医管理、康复治疗管理、疼痛治疗管理、精神科疾病的管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧舱管理、放射治疗管理、其他特殊诊疗管理、病历（案）管理等26个方面的质量管理工作，持续改进医疗质量。 5、持续改进护理质量。完善护理管理组织体系，执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施；加强护理人力资源管理，以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配；建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；加强护理质量管理、护理安全管理与特殊护理单元质量管理与监测，持续改进护理质量。 6、规范医院管理。严格按照诊疗科目依法执业；明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度；加强信息与图书管理，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑；加强财务与价格管理，规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。实行总会计师制、成本核算制度，预算管理制度、内部和外部审计制度。严格执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。绩效分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量。水、电、气、