二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总.pptVIP

3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历。（不同科室） 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方法、时限等）不完善，扣0.5分。 共3份病历 1分 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。 共3份病历 3分 3.4.1.4.1有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。（不同科室） 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 共3份病历 3分 3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份病历扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 共3份病历 3分 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 共3份病历