医疗与护理文件记录课件.ppt

13.属于长期医嘱的是（ ） 　 A.一级护理 B.空腹血糖 C.X线胸片 D. 安痛定 2ml im st D 通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方法及要求，特别是出入量的记录、特别护理单的记录以及病室报告的书写。 1.简述医疗文件的重要意义。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 3.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？ 备用工具资料 13.属于长期医嘱的是（ ） 　 A.一级护理 B.空腹血糖 C.X线胸片 D. 安痛定 2ml im st D 7、对医嘱种类不正确的描述是（ ）　 　A．临时医嘱一般只执行一次　　B．长期医嘱有效时间在24小时以上　　C．长期医嘱在医生写明停止时间后失效　　D．临时备用医嘱有效时间在24小时以内　 　E．长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效　 8、属于临时医嘱的是（ ）　 　A．低盐饮食　　B．氧气吸入　　C．病重通知　　D．大便常规　　E．维生素B1　　 9.临时备用医嘱的有效时间是（ ）　 　A．6小时　　B．12小时　　C．24小时　　D．48小时　　E．72小时 D D B 教学目的： 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。 本章重点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 本章难点： 1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法。 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，有着特殊的价值，因此书写必须及时、准确、完整、规范并加强管理。 二、医疗与护理文件记录的要求 （一）及时 （二）准确 （三）完整 （四）简明扼要 （五）客观、真实 三．医疗与护理文件的保管要求 及排列顺序 （1）医疗与护理文件的保管 （2）病案的排列顺序 重点 谢谢您的聆听！ 小草从地下探出头来，那是春天的眉毛吧？ 早开的野花一朵两朵，那是春天的眼睛吧？ 树木吐出点点嫩芽，那是春天的音符吧？ 解冻的小溪叮叮咚咚，那是春天的琴声吧？ * 第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 医嘱单 出入量记录 特护记录 病室报告 护理病案 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日 “住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它： 二、医 嘱 单 医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理 医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 医嘱的种类 【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理、饮食等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。 【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时