第四季度护理不良事件分析.ppt

;定义 护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况。;事件类型图表分析;不良事件案例分析; 案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药; 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。;输液医嘱 ：盐酸氨溴索氯化钠100ml,0.9%NaCl250ml+疏血通6ml静脉滴注。8:30在给患者输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。原因分析：1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。2、对护理人员未进行规范性培训。3、责任护士巡视病房观察不仔细。; ; 　; 患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。入院时护士发现