护理不良事件报告制度及流程课件.pptVIP

不良事件报告制度及流程 . 定 义 指在护理过程中，未预料或 不希望发生的事件，即在住院期 间由于护理不周，直接或间接导 致患者受到伤害甚至死亡事件， 通畅称为护理过失或护理事故。 常见护理过失事故原因分析 ? 1 〕未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药 错误，漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢 失重要标本等等。 阑尾标本 ? 2 〕未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。 ? 3 〕业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤 等等。 ? 4 〕极少局部人玩忽职守。 我国护理过失事故管理现状 ? 过失事故登记报告制度 我国护理过失管理方式仍遵循 1982 年卫生部公布 的?医院工作制度和医院工作人员职责?的相关规定。 主要内容有“各科室建立过失、事故登记本，由本人 及时登记发生过失、事故的经过、原因、后果。护士 长及时组织讨论与总结。 对我国护理过失事故管理方法的改进 改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的 处分，建立有效的病人平安事件通报系统是护理过失 事故管理改革的方向。 ? 改进平安管理质量评价标准 平安管理要将重点转移到过程管理。制定有效的 管理方法并实施。不能以过失报告的次数来评价病房 平安管理的水平。 ? 登记制度 建立护理不良 事件登记本 填写、登记?护理 不良事件上报表?， 建立院内不良事件 监测网络体系 登记内容：经过、分析 原因，护士长对事件 调查研究、讨论，责任 确认，改进及方案 落实，效果评价 相关的记录、标本、 化验结果及药品器械 妥善保存 处置与报告 1 一般不良事件：当事人口头报告护士长， 采取措施， 24-48H 填报?护理不良事件上报表? 上报护理部。 严重不良事件：立即报告护士长、科主任、 护理部及总值班，积极采取措施，当事人在 6H 内填报?护理不良事件上报表?，护理部进展 调查核实。 2 3 结果分析：不良事件上报后，护理部组织 相关人员定期对上报的案例进展谈话、分析讨 论，制定整改措施，组织学习。 4 奖励措施：主动上报的个人，科室质检予 以加分，主动上报的科室，护理部质检予以加 分，科护士长在护士长手册予以加分。 5 发生不良事件的科室及个人，如有隐瞒， 护理部视情节轻重予以处理。 护理过失事故的预防措施 1 〕加强责任心，培养严肃认真的工作作风。了 解护理人员的思想状况，有的放矢的进展帮助和教育， 把预防过失事故的思想工作落到实处。 ? 2 〕抓好专业训练，提高护理人员的业务水平， 要加强根本功的训练，全体护理人员都应不断学习， 提高业务水平。 ? 3 〕落实各项规章制度，使各项工作标准化，操 作程序化。 ?