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护理文书书写规范 . 护理文书书写规 主要容 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有 80%输在病 历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重 要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗 护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而 承担相应的法律责任。 规护理文书书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 规的护理记录是维护护患双方合法权益。 规护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规护理记录规了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 要求归入病历的护理文书 体温单 医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 入院护理评估单 . 护理文书书写规范 . 健康教育实施、评价记录单 护理记录单 手术护理记录单（包括手术物品清点记录单） 风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单） 待产记录单、分娩记录单、新生儿记录 护理文书书写原则 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记 录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名 护理文书书写的基本要求 正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名 称等可以使用外文。 护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上 修改容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过 5 个字。不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 数字、时间、禁止修改！！ 护理文书书写的基本要求 . 护理文书书写规范 . 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用 24 小时计 时制。如：午夜十二时为 00:00 ；早上七时为 07:00 ；中午十二时为 12:00；下 午五时为 17:00 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理 护理文书按照规定的容由注册护士书写，容必须与医生病历相关记录相吻合，书 写人员签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并 复签名（带教老师／学生，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改 用红色笔注明修改容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨 护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和 因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在抢救结束后 6 小时据 实补记 护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名 护理文书书写容包括 体温单 医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 入院护理评估单 健康教育实施、评价记录单 护理记录单 手术护理记录单（包括手术物品清点记录单） . 护理文书书写规范 . 风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单） 待产记录单、分娩记录单、新生儿记录转科病人交接记录本 护士交班本 输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等