学校教职员工及共同居住人员疫苗接种情况花名册.docx

学校教职员工及共同居住人员疫苗接种情况花名册 填表人： 填表时间： 年 月 日 学校教职员工信息 共同居住人员信息 序号 姓名 身份证号 现住址 联系电话 完成疫苗接种情况 未接种原因 姓名 关系 身份证号 工作单位/学校 联系电话 完成疫苗接种情况 未接种原因 提示：1.“疫苗接种情况”栏填写接种针数以及是否接种加强针，选填“已接种一针，未接种加强针；已接种二针，未接种加强针；己接钟加强针；未接种”其中一类； 2.未接种的必须写明原因； 3.“关系栏”填写共同居住人员关系，包括爷爷、奶奶、父亲、母亲、子女、配偶、同事、朋友等，填写内容见示例。