学校师生返校健康卡.docx

学校师生返校健康卡 姓名 身份信息 籍贯 班级/部门 联系电话 现住址 寒假是否前往过中高风险区 到访过中高风险地点 离开风险区 时间 是否接触过新冠肺炎五类人员 确诊病例 疑似病例 无症状感染者 密切接触者 中高风险人员 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 接触时间（ ） 接触时间（ ） 接触时间（ ） 接触时间（ ） 接触时间（ ） 开始观察日期 结束观察日期 本人返校前14天身体健康情况 观察日期 观察地点 体温 是否有咳嗽、乏力等症状 是否外出，外出的注明地点 出现身体异常状况，请注明处理方式、医院诊断、治愈时间 上午 下午 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 家庭成员 姓名 关系 联系电话 目前健康状况 是否有发热、咳嗽乏力等症状 出现身体异常状况，请注明处理方式、医院诊断、治愈时间 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 本人签名： 监护人签名： 备注：1.本着对自己或他人负责的态度，认真如实填写。 2.家庭成员值14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。 3.自行打印按时填写，开学持本健康卡返校，确认健康方可进校。 4.返校当天上交健康卡，由班主任或部门主管整理汇总后存放校医室。