住院患者离院告知书.docxVIP

姓名床号 姓名 床号 住院号 签字 与患者关系 签字日期 联系方式 根据上级部门相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要， 并经医生同意，不得离院外出。患者如非医疗需要而离院，可能发 生（但不仅限于）以下情况： 1、 病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可 能会丧失。 2、 药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。 3、 可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。 4、 因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。 上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满 18 周岁以上） 考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与 科及医院无关。特签字为凭。(后付表) 姓名 床号 住院号 签字 与患者关系 签字日期 联系方式 住 院 病 人 离 院 责任 书