围术期经鼻湿化高流量氧疗的临床应用.pptxVIP

围术期经鼻湿化高流量氧疗的临床应用副标题定义和适应症《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》推荐的有效无创氧疗措施包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗（HFNC）。HFNC是目前理想的无创氧疗方式，气流温、湿化，吸入氧浓度（FiO2）的变化范围大且可调节（21%~100%），在充分温、湿化的前提下，最大氧流量可达到70L/min。由此可见HFNC的重要价值。定义和适应症HFNC的适应证如下：①经鼻导管或面罩氧疗长时间无效；②治疗过程中低氧血症和（或）呼吸窘迫加重或氧合指数为150~200mmHg的患者。调节参数HFNC在重症、呼吸领域是一项非常成熟的技术，由于鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗均属于无创通气，且越来越受到麻醉科医师的关注。临床医师在实施HFNC过程中需要调节三个参数：第一个参数是气体温度，一般气体温度低于体温1~2℃，并可根据患者的舒适度调节；调节参数第二个参数是FiO2，低氧血症患者一般从0.6开始，随后根据脉搏血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率和心率来调节；第三个参数则是流量，同样根据SpO2、PaO2、PaCO2、呼吸频率和心率来调节。临床疗效HFNC的临床疗效原理主要包括以下内容：①鼻腔部死腔冲洗，提高肺泡通气；②提供足够的流量以减少呼吸阻力和呼吸做功；③通过减少冷空气的效应提高气道的传导性和肺顺应性；④通过提供相对湿度为100%的氧气或空气氧气混合气体减少气体代谢做功；临床疗效⑤提高黏膜纤毛的清除功能，产生一定的气道正压。目前投入临床使用的HFNC设备是开放系统，可以通过嘴和鼻泄露，鼻孔和导管前端接触处的泄露程度对临床疗效的作用值得重视。THRIVE技术传统HFNC技术适用于急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）、气管插管前后、急性心力衰竭伴低氧血症。谈及经鼻湿化高流量通气（THRIVE）之前，必须给读者理清两个概念：HFNC通过鼻导管给予患者高流量的温、湿化氧气，保障氧合；窒息氧合通过一定技术安全延长窒息（无通气）时间，并保障动脉血氧饱和度（SaO2）＞88%~90%的现象。THRIVE是HFNC和窒息氧合交界的一项技术，并逐渐在麻醉学领域引发关注。THRIVE技术THRIVE技术是HFNC中可以安全用于窒息状态的方法，能将气流充分湿化、温化；其通过以下原理发挥微弱的通气效应和持续气道正压（CPAP）效应THRIVE技术原理1湍流　湍流是THRIVE技术的原理之一，湍流是指当气流流速很大时，流场中出现许多小漩涡，基本特征是气流不仅有向前运动，而且有相对于流体总运动的反向运动。这种随机运动引起的动量、热量和质量的传递，其传递速率比层流高好几个数量级。THRIVE技术原理2心源性震荡　在心源性震荡过程中，最低的涡旋被拉得更深，从涡旋中产生的涡流被引至气管，增强了声门下方的气体混合。一篇于2019年刊登在Anaesthesia的叙述性综述中有一张经典的图片（图1），就描绘了HFNO中湍流和心源性震荡机制。THRIVE技术原理3哈尔登（Halden）效应　正常通气时肺毛细血管床和肺泡间存在压力差，压力差实现自主呼吸时氧气的转运；失去自主呼吸时，低流量窒息无法实现二氧化碳（CO2）排出，高流量建立压力差后才可以实现CO2的排出和氧气的摄取。THRIVE技术THRIVE技术在麻醉学领域的应用相对较晚且较少。保持呼吸道通畅和维持氧合是麻醉与手术安全的前提，预充氧合是提高麻醉诱导期间氧合的重要措施之一，THRIVE相比传统的面罩给氧去氮法，其安全窒息时限可增加2倍以上，可提高围插管期安全性，这一点对困难气道的处理意义极为重大。咽喉部手术部位与麻醉气道管理重合，保证安全通气的同时又确保手术视野不受阻挡是一个矛盾体，采用THRIVE通气可解决这个问题。THRIVE技术麻醉诱导后在THRIVE通气下进行咽喉部手术，既保证了患者的通气氧合也避免了气管插管对手术视野的阻挡，极大地增加了手术安全性，减少缺氧相关并发症的发生。在不插管全麻咽喉部手术中应用THRIVE的安全无呼吸时间窗可达到30分钟，个别病例可达到50分钟而不出现明显的缺氧表现。较多研究证实了THRIVE能维持无呼吸下的氧合，但窒息期间的CO2蓄积和监测情况则少有研究。THRIVE技术英国学者提出湍流和心源性振荡的相互作用是THRIVE通气下排出CO2的机制，但临床上发现CO2清除作用并不明显，各个研究结论不一，尤其长时间窒息导致的高碳酸血症和严重酸中毒应引起足够重视。由此产生了将THRIVE与自主呼吸相结合的方法。麻醉深度足够的情况下保留自主呼吸能促进CO2的排出，同时THRIVE又确保了患者的氧合。THRIVE技术因此，THRIVE在长时间手术中应用时应加强对CO2蓄积水平和血