围产期心肌病产妇行剖宫产术的麻醉管理.pptx

围产期心肌病产妇行剖宫产术的麻醉管理 副标题 前言 妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的主要原因之一，临床处理需要妇产科、麻醉科、重症医学科和心血管病科等多学科的有效合作，本文针对一例妊娠合并心肌病剖宫产麻醉，对孕产妇的病理生理特点、围产期心肌病等高危孕产妇的麻醉要点等关键环节进行了详细阐述。 病例摘要 患者，女性，21岁 主诉：停经38+4周，咳嗽胸闷5天 既往史：有甲状腺功能亢进病史3年，服药不规律。 现病史：产妇入院前5天出现咳嗽咳痰，无发热咯血等，静息状态下无心慌、胸闷等不适，爬楼及快速步行后出现胸闷，转我院急诊就诊，收治入院。 病例摘要 超声心动图：左右心房、左右心室内径均增大，二尖瓣重度、三尖瓣重度关闭不全，中重度肺动脉高压（60mmHg），少量心包积液，左室射血分数（LVEF）28% 胸部CT：肺部感染，两侧胸腔积液，心影增大 入院诊断：G1P0孕38+4周待产；妊娠合并急性左心功能衰竭；心功能Ⅲ级；重度肺动脉高压；肺部感染 病例摘要 实验室检查：血常规：血红蛋白（Hb）94g/L↓，红细胞（RBC）3.28×1012/L↓，红细胞压积（HCT）28.10%↓，白细胞（WBC）5.1×109/L，血小板（PLT）215×109/L；凝血常规：凝血酶原时间（PT）12.8秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）26.3秒，凝血酶时间（TT）17.8秒；生化检查：肌酸激酶（CK）230U/L↑，尿素氮（BUN）6.47mmol/L↑，肌酐（Cr）62.2μmol/L，血糖（Glu）4.9mmol/L，脑钠肽（BNP）1,330pg/ml↑ 病例摘要 呼吸科会诊意见：双侧胸腔积液考虑与产妇心功能不全相关；暂无特殊处理。 重症医学科会诊意见：产妇病情危重，围术期心脏负荷增加，发生心源性休克、梗阻型休克、恶性心率失常等严重并发症的风险大，建议术后转重症监护病房（ICU）治疗。 病例摘要 心内科会诊意见：尽早终止妊娠，妊娠后按心衰治疗，维持出超，监测声音体征；产妇心功能差，围术期可能出现心衰急性恶化可能，危及生命，需与产妇家属进行充分病情沟通。 麻醉科会诊意见：产妇病情危重，术前积极干预，并请心内科指导治疗；术前充分告知产妇及家属围术期风险，医务处备案；术中加强检测，注意循环稳定及氧供需平衡，做好母婴抢救准备；术后转ICU进一步治疗。 深入思考 问题一：此类产妇的病理生理特点是什么？ 妊娠对麻醉药物在体内过程的影响见表1，妊娠合并心脏病包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等； 深入思考 也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。 妊娠合并心脏病的发病率为0.5%~3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。 2019年，欧洲心脏病学会（ESC）报道，妊娠合并心脏病已经成为西方国家孕产妇死亡的最重要原因。 深入思考 深入思考 围产期心肌病是指既往无心血管系统疾病史，于妊娠最后3个月或产后6个月内发生的扩张型心肌病。表现为左心室收缩功能障碍和晚期的失代偿型充血性心力衰竭等症状，对母婴的危害极大。 围产期心肌病的突出临床特征是心力衰竭，表现为呼吸困难、心脏扩大、肺部啰音、外周水肿等症状和体征。LVEF显著下降的患者还易于发生体循环栓塞。 深入思考 心电图和胸片的检查多与扩张型心肌病类似。围产期心肌病的确切病因还不清楚，可能与病毒感染、自身免疫因素、先天性因素、营养不良、激素失衡、孕期的生理压力、隐匿扩张型心肌病的暴露有关。 深入思考 问题二：如何进行麻醉评估和术前准备？如何进行麻醉选择及围麻醉期管理？ 根据2018年ESC指南推荐的风险分层系统，该患者存在重度肺高压，严重心室功能下降（LVEF30%），既往围生期心肌病，并存留左心室功能下降，综合评估为Ⅳ级。 深入思考 围产期心肌病急诊剖宫产产妇的麻醉管理及术中抢救技巧对手术顺利进行及患者的预后至关重要。在合适的监测方法和熟练的心血管用药保证下，硬膜外麻醉对绝大多数合并重症心脏病孕妇行剖宫产是安全的，可降低外周血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。 同时能保证心血管和中枢神经系统的稳定性，还可提供术后有效的镇痛。由于蛛网膜下腔麻醉容易导致血流动力学波动，不建议常规首选。 深入思考 全身麻醉的指征包括： 同期进行心脏手术； 血流动力学波动较大难以控制，术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿； 患者依从性差； 存在其他椎管内麻醉禁忌证，如术前存在凝血功能异常、脊柱结构异常等； 术中发生肺高压危象。 深入思考 此类产妇硬膜外麻醉与非心脏病孕妇的不同之处包括： ①严格控制液体入量，除非有严重出血； ②在所有需要的监测建立后，再进行硬膜外置管； ③缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T ；