全院护理不良事件分析PPT课件.ppt

. 护理不良事件分析 护理部 2015年5月28日 * 病人安全概念 病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或预防对病人造成不良的结果或伤害。 医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、检查、手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。 * 患者安全目标：促进患者安全得到切实改进 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、制定手术安全核查制度 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、加强特殊药物管理，提高安全用药 六、临床危急值报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 * 一、2014年护理不良事件 * （一）2014年护理不良事件数据分析 * （一）2014年护理不良事件数据分析 2014年全院护理不良事件统计 数据分析 项目 频数 累计频率% 跌倒 10 34.5 给药错误 7 58.62 院内发生压疮 6 79.31 烫伤 5 97 管道脱落 1 100 合计 29 * （二）跌倒事件分析 2014年全院跌倒事件统计 地点 卫生间 床边 病区走廊 病房内 病房外 合计 例次 5 2 1 1 1 10 * 跌倒事件患者跌倒位置分析 2014年全院跌倒事件统计 项目 频数 累计频率% 卫生间 5 50 床边 2 70 病区内走廊 1 80 病房内 1 90 院外 1 100 合计 10 * 跌倒事件患者跌倒状态分析 2014年跌倒事件患者状态分析 状态 如厕 移位 散步 洗漱 合计 例次 7 1 1 1 10 * 跌倒事件患者护理级别分析 2014年跌倒事件患者护理级别分析 护理级别 I级护理 II级护理 合计 例次 2 8 10 * 跌倒事件发生班次分析 2014年跌倒事件班次分析 班次 白班 夜班 合计 例次 2 8 10 * 跌倒事件当班护士工作年限分析 2014年跌倒事件护士工作年限分析 年限 1-3年 4-6年 7-10年 合计 例次 6 3 1 10 * （三）给药差错 2014年给药差错分析 途径 口服 皮下注射 例次 5 2 * 给药差错当班护士工作年限分析 2014年给药错误护士工作年限分析 年限 1-3年 4-6年 例次 4 3 * 给药差错发生班次分析 2014年给药差错发生班次分析 班次 白班 夜班 例次 4 3 * （四）压疮管理 2014年全院压疮统计 项目 高危压疮（例） 院外带入（例） 院内发生（例） 例次 159 70 5 * 院内压疮发生科室分析 2014年院内压疮发生科室分析 科室 ICU 北湖骨二科 北湖内四科 例次 3 2 1 * 压疮易发生部位 * 三、2014年护理不良事件小结 2014年护理不良事件共23例，护理缺点3例，护理意外13例，一般差错7例。 2014年护理不良事件发生率为1.39‰。 2015年降低发生率 * 四、护理不良事件发生的原因 1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作 1 2 3 4 5 不良事件发生的主要原因： * 6、培训不到位及个人能力欠缺 7、个人自律性差 8、医嘱错误 9、设备设施缺陷 10、其他原因 6 7 8 9 10 不良事件发生的主要原因： 四、护理不良事件发生的原因 * 五、护理不良事件监控重点 类型 关键病人 关键护士、科室 关键时间 关键物品 关键环节 给药差错 老年患者 1-5年护士，尤其外科护士 白班 易混淆药物 核对流程、工作流程 跌倒 60-80岁、自我照顾能力为部分依赖的病人 1-5年的护士 夜班 病房的地面、呼叫器的配备、床栏的使用 患者如厕、移位 管道滑脱 Ⅰ级护理，置管时间为1-7天内，意识清醒，无法行动的病人 1-5年护士，尤其外科护士 夜班 1、管道：胃管、血透管、尿管、深静脉置管、气管插管 2、约束用具（约束带、约束手套） 患者活动时，约束用具的使用情况、患者及家属的健康宣教 * 压疮 病情危重、合并症多 1-5年的护士，尤其以内科、重症监护病房为关键 夜班、节假日、周末 预防压疮用具 基础护理工作及患者的评估（尤其骶尾部皮肤护理） 烫伤 肢体感觉障碍的病人、老年人病人、骨科病人 实习生、1-5年的护士 寒冷季节 热水袋、热水瓶、开水瓶 患者及家属的健康宣教、室温的设定、患者知觉的评估、热水袋的正确使用 坠床 60岁以下、意识清醒、自我照顾能力为部分依赖的病人 1-5年的护士 夜班 床栏的使用、药品（降压、利尿、镇静）的使用 患者的评估、评估后床栏的使用 五、护理不良