小儿胸腔巨大占位切除术的麻醉管理.pptxVIP

小儿胸腔巨大占位切除术的麻醉管理前言任何原因引起的小儿胸腔巨大占位均可引起肺叶的压迫和纵膈移位，产生呼吸困难，阻碍气体交换，使得动脉氧分压（PaO2）下降，动脉二氧化碳分压（PaCO2）升高以及肺循环和体循环阻力升高，导致机体缺氧和二氧化碳蓄积。另外在麻醉状态下，小儿的体温调节功能受到一定程度的抑制，加之环境温度较低，手术创面的暴露，输注冷的液体，很容易导致低体温的发生。因此，在整个手术中，小儿胸腔巨大占位切除术的精确管理尤为重要。病例摘要患儿，男，5岁，体重16kg主诉：发热伴左侧胸痛3周诊断：左侧胸腔巨大肿物，拟行左开胸左胸腔巨大肿瘤切除术查体：一般情况差，体温（T）36.5℃，脉搏（P）116次/分，呼吸（RR）22次/分，血压（BP）94/67mmHg；左侧胸廓较右侧稍有增大，左侧肋间隙增宽，语颤左侧增强；左侧叩诊实音，右侧叩诊清音；右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音消失；左侧间歇性眨眼，左侧额部皮肤出汗少病例摘要术前检查：外院胸部计算机断层扫描成像（CT）示：左侧胸腔肿块，并左侧少量胸腔积液，考虑肿瘤；院内彩超示：左侧胸腔少量积液；心脏受挤压向右偏移，与左侧胸腔肿物关系密切；左侧颈部低回声团（淋巴结肿大？）；院内核磁共振（MRI）检查示：1. 左侧胸腔巨大肿块，局部延伸至上纵膈，考虑恶性，纵膈来源可能性大。2. 左肺部分不张；心电图示：窦性心动过速病例摘要实验室检查：间接胆红素2.7μmol/L，肌酐28μmol/L，尿酸177μmol/L；白细胞10.14×109/L，血小板373×109/L，血小板压积0.35%，部分凝血酶原时间39.7s麻醉管理麻醉诱导：丙泊酚30mg＋七氟醚＋顺式阿曲库铵3mg＋舒芬太尼10μg＋咪达唑仑5mg；麻醉诱导时容量控制模式肺通气参数设置：潮气量（VT）6～10ml/kg，RR 20～25次/分，吸入氧浓度（FiO2）90%，吸呼比（I/E）1∶1.5。常规监测：心率（HR）、BP、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、尿量和气道阻力，氧合与体温，直接动脉穿刺测压，中心静脉穿刺置管，小儿颈内静脉穿刺置管深度（cm）：[身高(cm)/10]-1。麻醉管理术后转归：术毕带管入重症监护病房（ICU），术后镇痛：舒芬太尼50μg＋生理盐水48ml，1ml/h；术后一天出ICU；术后第3天，患儿左侧气胸（肺组织压缩约30%），左侧中等量胸腔积液，纵膈右移；术后第4天，患儿左侧胸腔积气、积液引流术后改变，右侧胸腔积液，两肺下叶膨胀不全，左侧前胸壁皮下少量积气，左侧第三、四肋骨后弓术后改变。深入思考问题1：患儿胸腔巨大占位会带来哪些病理生理改变？小儿胸腔巨大占位的机械性压迫一方面引起左肺不张，另一方面导致肺发育不良和肺血管异常，可能引起缺氧、酸中毒和肺动脉高压。患儿可能出现低氧血症的原因：胸腔的巨大占位压迫肺，使肺容积缩小，引起肺不张，使肺部气体交换受到限制；纵膈移位使肺循环阻力增加、回心血量减少，气体交换进一步受到限制。深入思考该患儿左侧胸腔巨大占位，当手术体位为右侧卧位时，肿瘤是否压迫心脏，带来巨大的循环波动？此时应当如何处理？在体位改变时，受重力影响，纵膈肿瘤或胸腔肿瘤会压迫心脏及大血管，造成血流动力学剧烈波动，严重时危及患者生命。因此，改变体位时，麻醉医师应当按照30°、45°、90°的顺序为患儿翻身，并且随时关注血压、心率的变化。该患儿纵膈肿瘤与胸壁组织粘连，固定于胸壁上，因此术中体位改变时并未带来巨大的循环波动。深入思考问题2：术前评估应当包括哪些具体内容？首先，麻醉医师需要评估：手术是否为高危手术？患儿能否耐受手术？术后是否能拔管？是否有其他并发症可能，此类患者长期存活率如何？其次，需要进一步评估患儿镇静后有无潜在面罩通气困难或者困难插管的危险，是否需要气管切开开放气道，是否需要清醒插管。若选择全麻下插管，在诱导期间是否需要保留自主呼吸等等。深入思考深入思考麻醉前评估需要重点关注患儿的临床表现，确认患儿有无呼吸窘迫、三凹征等症状，或者在睡眠时是否存在呼吸困难，体位对呼吸困难症状有无影响等，以上都是麻醉科医生需要考虑的问题。深入思考问题3：术前用药有必要吗？目前在西方发达国家，已基本取消成人术前抗胆碱能药物的常规使用。但小儿尤其是新生儿和小婴儿术前常规使用抗胆碱能药物仍有必要。有心脏疾患的患儿应选用能明显减少分泌物，但相对心率影响不明显的东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚。胸部外科疾患若累及呼吸道或明显呼吸衰竭的患儿术前应禁用镇静药物。深入思考问题4：怎样选择患儿的气管导管？对于5岁患儿，没有合适型号的双腔管。小儿常用不带导囊的气管导管，一般新生儿用直径3.0mm，数月小儿可用3.5mm，1岁用4.0mm，大于1岁可用下列公式计算：4+年龄/4。在气管导管准备